Abordarea diagnostică și terapeutică a hiponatremiei în ambulatoriu - Swiss Medical Review
rezumat
Hiponatremia este o tulburare electrolitică întâlnită frecvent la populațiile cu risc în practica ambulatorie. În general, rezultă dintr-un exces relativ de apă peste sare în volumul extracelular. Managementul diagnostic și terapeutic al hiponatremiei depinde de simptomele și semnele clinice, în special de evaluarea volumului extracelular și de patologiile de bază. Cele mai frecvente cauze sunt diuretice, insuficiență cardiacă și ciroză hepatică. În fața hiponatremiei severe sau simptomatice, spitalizarea este întotdeauna necesară. În alte cazuri, atitudinea terapeutică este ghidată de diagnosticul etiologic. Rolul medicului ambulator este de a detecta pacienții cu risc, pentru a preveni dezvoltarea hiponatremiei, pentru a o diagnostica și, dacă este necesar, pentru a o trata sau pentru a evita agravarea acesteia.
Introducere: sodiu
Sodiul este cel mai abundent cation din volumul extracelular (ECV), unde concentrația sa se corelează cu cantitatea totală de sodiu din organism. Menținerea VEC, care reprezintă 30-40% din apa corpului, este importantă pentru perfuzia tisulară, deoarece volumul plasmei este dependent de VEC. 1 Această întreținere se află sub controlul natremiei, care rezultă din reglarea aporturilor de sete și a pierderilor de rinichi. Prin urmare, reglarea sodiului și a echilibrului apei sunt strâns legate: ambele depind de controlul tensiunii arteriale și de osmolalitate.
Reglarea VEC este dependentă de osmoreceptori arteriali, baro și voloreceptori. Osmolalitatea, determinată în principal de natremie, este reglată fin de osmoreceptori hipotalamici și de centrul setei, care stimulează secreția de ADH și aportul de băuturi. Baroreceptorii carotizi și renali pot stimula, de asemenea, secreția de ADH în hipotensiune. ADH determină absorbția crescută a apei prin colectarea tubulilor. 1
O scădere a volumului circulant conduce, prin baroreceptori, la stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, rezultând o reabsorbție crescută a sodiului la nivelul tubului distorsionat și tubulilor colectori corticali. O creștere a volumului circulant stimulează secreția de peptidă natriuretică atrială (ANP), ducând la o creștere a filtrării glomerulare și la o scădere a reabsorbției de sodiu de către tubulii colecționari medulari. Pierderile digestive și cutanate sunt mecanisme suplimentare în reglarea sodiului seric.
Hiponatremie: definiție
Hiponatremia reprezintă un exces relativ de apă față de sodiu în VEC. Vorbim de hiponatremie sub 136 mmol/l. Majoritatea hiponatremiilor sunt mai mari de 125 mmol/L și sunt asimptomatice. Doar hiponatremia severă (mai mică de 125 mmol/l) sau simptomatică constituie o urgență diagnostică și terapeutică.
I Adevarata hiponatremie hipo-osmolara.
I Pseudohiponatremie, izo-osmolară, care însoțește hiperlipidemia și hiperproteinemia, când concentrația ionului Na + este măsurată indirect prin fotometrie cu flacără (ceea ce se întâmplă rar în zilele noastre), sau după rezecția endoscopică a prostatei (absorbția glicinei) . 2
I Hiponatremie falsă, hiperosmolară, în hiperglicemie sau perfuzie de manitol.
Diagnosticul diferențial se face prin măsurarea osmolalității sângelui prin punctul de crioprecipitare a plasmei sau prin corectarea conținutului seric în funcție de nivelul zahărului din sânge (conținut seric corectat = conținut seric [mmol/l] + (zahăr din sânge [mmol)/l] - 5)/3.5).
Semnificația clinică a hiponatremiei
Epidemiologie
Nu există date privind incidența și prevalența hiponatremiei la populația generală. În contrast, mai multe studii, cel mai adesea pe grupuri mici de pacienți, au descris epidemiologia hiponatremiei la populațiile cu risc.
La populația ambulatorie, singurele date cunoscute se referă la pacienții vârstnici, pentru care prevalența hiponatremiei este de 8-10%. 3,4 Toate celelalte date se referă la pacienții spitalizați. În general, incidența hiponatremiei în spital este de aproximativ 1,5 cazuri la 100 de pacienți pe zi. 5 În spitalele geriatrice, prevalența hiponatremiei variază de la 10 la 25%. 3,6,7 În secțiile de urgență, 4 până la 5% dintre pacienții prezintă hiponatremie 8, dar această frecvență poate crește la 30% la pacienții cu ciroză. 9
Hiponatremia poate fi găsită la aproximativ 4% dintre pacienții cu boală neoplazică sau hipotiroidism. 11 În cele din urmă, la pacienții tratați cu antidepresiv (ISRS), frecvența hiponatremiei este variabilă 12, dar poate fi de șase ori mai mare la pacienții vârstnici. 13
Prognoză
Mortalitatea la pacienții hiponatremici de urgență este corelată cu nivelurile serice de sodiu. 8 Hiponatriemia este, de asemenea, predictivă a mortalității în insuficiența cardiacă 14 și în ciroza, 9,15 două patologii întâlnite frecvent în practica medicală zilnică. De fapt, severitatea retenției de apă și, prin urmare, scăderea sodiului seric este corelată cu severitatea bolii cardiace 16 și un ser seric mai mic de 125 mmol/l însoțește adesea implicarea cardiacă terminală. 14 În ciroză, apariția hiponatremiei depinde de gradul de secreție de ADH, iar prognosticul se agravează atunci când nivelul seric de sodiu este sub 130 mmol/L. 17
Simptome și semne
Majoritatea pacienților cu hiponatremie mai mare de 125 mmol/L sunt asimptomatici. Între 125 și 130 mmol/l, simptomele sunt în principal gastrointestinale (greață și vărsături).
Simptomele neuro-psihiatrice (letargie, stare confuzională, convulsii și comă) apar pentru valori sub 120 mmol/l și apoi domină tabloul clinic. Acestea sunt consecința edemului cerebral, al cărui debut depinde de severitatea și viteza de debut a hiponatremiei (mai puțin de 48 de ore). Acest lucru se întâmplă în special în faza postoperatorie după administrarea de fluide hipotonice și la pacienții sub tratament cu diuretice tiazidice.