Abordarea structurată a otitei medii acute

Otita medie acută: o abordare structurată

Thomas, Jan Peter; Berner, Reinhard; Zahnert, Thomas; Dazert, Ștefan

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Două treimi din toți copiii dezvoltă otită medie acută (AOM) în primii trei ani de viață. În ciuda lipsei de dovezi, în multe cazuri se continuă tratamentul antibiotic imediat.

Metodă: Selecția selectivă a literaturii utilizând recomandări bazate pe dovezi, cu o atenție specială la actualul ghid al SUA.

Rezultate: O revărsare timpanică putridă, posibil cu inflamație a timpanului, vorbește pentru OAM. Terapia cu antibiotice imediată este necesară numai la pacienții selectați cu AOM. Acestea includ pacienții cu dureri de ureche pronunțate, febră ≥ 39,0 єC, copii sub 6 luni și copii sub 2 ani cu OMA bilaterală și copii cu factori de risc specifici, cum ar fi imunodeficiența sau sindromul Down. În caz contrar, tratamentul simptomatic este justificat. Terapia cu antibiotice, de preferință cu amoxicilină, trebuie inițiată numai dacă simptomele nu se ameliorează după 2-3 zile.

Concluzii: Datorită rezultatelor încă parțial eterogene din literatură, este încă nevoie de studii controlate cu obiective definite pentru a clarifica beneficiul terapiei antibiotice imediate în comparație cu o urmărire inițială observațională.

Otita medie acută (AOM) este una dintre cele mai frecvente boli inflamatorii la sugari și copii (mici) și al treilea motiv cel mai frecvent pentru prescripțiile de antibiotice în această grupă de vârstă (1).

După apariția antibioticelor în prima jumătate a secolului trecut, a existat o scădere drastică a complicațiilor acestei boli, care a fost gravă până în acel moment (e1). Până în anii 1980, nu a existat nicio îndoială cu privire la necesitatea tratamentului imediat cu antibiotice atunci când a fost diagnosticată prima dată OMA (e2). Declanșat de dezvoltarea crescândă a rezistenței la antibiotice, van Buchem și colab. În 1981, aceștia au reușit să demonstreze pentru prima dată că la copiii cu OAM necomplicată de la vârsta de doi ani, comportamentul observațional poate fi urmărit ca justificabil în cadrul terapiei pur simptomatice (2). Chiar dacă această schimbare de paradigmă și-a găsit drumul în multe orientări naționale (3, 4, e3 - e5) în ultimii ani, există studii care pun sub semnul întrebării această abordare (5, 6).

În prezent se elaborează un ghid S2 pentru tratamentul AOM al Societății germane de medicină pentru urechi, nas și gât, chirurgie a capului și gâtului. Din partea Societății germane de medicină generală și medicină de familie, subiectul AOM a fost tratat în ghidul S3 „Durere de urechi”, care a fost valabil până în decembrie 2011 și este în curs de revizuire (e6).

După citirea acestui articol, cititorul ar trebui:

cunoașteți constatările pentru a diagnostica corect AOM
Diferențiați un AOM necomplicat de un AOM potențial complicat și
să poată iniția și însoți o terapie adecvată a AOM.

AOM include ca termen generic toate bolile inflamatorii acute ale urechii medii cu implicare specială a cavității timpanice, fiind diferențiate otitele medii acute purulente și virale. Aceasta trebuie distinsă de nomenclatura din regiunea anglo-americană, în care „otita medie” înseamnă și „otita medie cu revărsare”, adică o revărsare timpanică (sero-/mucotimpan) (e7).

În funcție de studiu, incidența AOM este cea mai mare în primul sau al doilea an de viață și scade la 2% în al 8-lea an de viață (7). Peste două treimi din toți copiii au avut cel puțin un episod de AOM până la vârsta de trei ani și aproximativ jumătate dintre acești copii au avut trei sau mai multe episoade de AOM (8).

Unii dintre acești pacienți dezvoltă un revărsat timpanic, ale cărui consecințe, sub forma pierderii auzului urechii medii, se pot extinde până la vârsta mijlocie (e8).

În Germania, prevalența de 12 luni a AOM la copii și adolescenți cu vârste cuprinse între 0 și 17 ani a fost în medie de 11% în perioada de observație 2003-2006 (e9).

După o creștere a prevalenței AOM până la mijlocul anilor 1990, s-a observat o scădere de aproximativ 19%. În plus față de introducerea vaccinării împotriva pneumococului și a gripei, stabilirea unor criterii de diagnostic mai clare, elaborarea de recomandări pentru observarea inițială a așteptării și acceptarea crescândă a părinților cu privire la această procedură (9), precum și o scădere a expunerii la fum de țigară (10) sunt considerate a fi motivele pentru acest lucru.

În funcție de metoda de detectare și de strictețea aplicării criteriilor de diagnostic, bacteriile pot fi izolate în 70% sau chiar 90% din totalul AOM (e10).

Practic, toate AOM sunt precedate de o infecție respiratorie superioară virală. Cel mai frecvent agent patogen este virusul sincițial respirator. Alți virusuri frecvente sunt virusurile gripale și parainfluenzale, precum și rinovirusurile, adenovirusurile și enterovirusurile.

AOM apare adesea ca parte a unei infecții a tractului respirator superior. Simptome precum durerea urechii și, la copiii mici, nevoia de a ajunge la ureche nu sunt, de la sine, specifice (11). Doar 10% din toți copiii cu obligația de a prinde suferă de OAM (14). Febra, senzația de rău și la copiii mici diareea și vărsăturile sunt simptome variabile (e13).

La adolescenți și adulți, durerile de urechi, durerile de cap și pierderea auzului sunt de obicei mai evidente. În cazul unei perforații spontane a timpanului, apare o regresie bruscă a durerii de ureche.

Evaluarea microscopică a urechii sau otoscopică a timpanului este punctul central pentru stabilirea unui diagnostic corect.

În timp ce o schimbare inflamatorie a timpanului cu dovezi simultane ale unui revărsat inflamator a dus la diagnosticarea AOM (14), următoarele criterii sunt necesare pentru diagnosticarea AOM în conformitate cu noile orientări ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP) (3):

Dovezi ale unei umflături moderate până la severe a timpanului sau a unei noi otoreze care nu este cauzată de otita externă acută
Dovezi ale unei proeminențe ușoare a timpanului cu dureri de ureche sau înroșire pronunțată a timpanului în ultimele 48 de ore.

Lipsa acumulării de lichide în cavitatea timpanică este considerată drept un criteriu de excludere pentru diagnosticul OAM.

Prima recomandare a AAP pentru diagnostic pare controversată. Dacă proeminența puternică a timpanului este suficientă ca singur criteriu pentru diagnostic, este dificil să o deosebim de un banal revărsat timpanic. Transparența membranei timpanului ar trebui inclusă ca criteriu aici.

Anamneza cu simptome clinice acute, cum ar fi durerile de ureche, otoroza și/sau febra, susține diagnosticul de AOM, dar nu este specifică ca singur semn și prezintă doar o legătură predictivă moderată cu diagnosticul corect (sensibilitate 54%, specificitate 82%) ( 11).

Înroșirea timpanului în monoterapie nu este, de asemenea, suficientă pentru diagnosticarea AOM, deoarece valoarea predictivă pozitivă este de numai 7% (e14). În stadiile incipiente ale AOM cu roșeață și injecție vasculară a membranei și formarea unui revărsat purulent, nu este încă posibilă o diferențiere între otita medie purulentă și non-purulentă (virală). Doar proeminența noduloasă, gălbuie a membranei cu injecție vasculară, eventual pulsația și mângâierea mânerului ciocanului justifică diagnosticul AOM purulent (ilustrație) .

În special la sugari și copii mici, evaluarea timpanului poate fi dificilă din cauza lipsei de cooperare a copilului, a canalului urechii îngust și a cerumenului suplimentar. În aceste cazuri rămâne o incertitudine (reziduală) în diagnostic. Otoscopia pneumatică pentru a arăta mobilitatea limitată a timpanului poate fi utilă, dar poate fi dificilă și la copiii mici. Timpanometria sau reflectometria acustică există ca metode suplimentare. Cu toate acestea, în cazul celor două examinări menționate ultima dată, trebuie luat în considerare faptul că nu se poate distinge o AOM de o revărsare timpanică. Ambele măsuri ar trebui, prin urmare, să fie utilizate doar ca supliment, dar nu ca substitut pentru o microscopie/otoscopie a urechii care nu poate fi evaluată în mod adecvat (e15, e16).

Pentru a exclude o complicație otogenă, este necesar să inspectăm și să palpăm mastoidul, precum și să evaluăm funcția nervului facial prin grimase țintite. Copiii mai mari, adolescenții și adulții ar trebui să aibă un test auditiv orientativ folosind testul diapozitivului Weber și Rinne pentru a exclude implicarea toxică a urechii interne.

Dacă se suspectează o complicație otogenă, trebuie inițiate examinări suplimentare, cum ar fi

diagnostice cohleovestibulare detaliate
Examinarea frotiului
RMN a craniului și/sau CT a osului temporal
Diagnostic de laborator.

Pe lângă diferențierea AOM purulentă de AOM virală cu secreție săracă în granulocite, trebuie remarcată miringita în contextul inflamației canalului urechii și exacerbarea acută a otitei medii cronice. Diagnosticul diferențial cel mai frecvent este sero-/mucotipanul, în care de obicei nu există nici durere, înroșirea timpanului, nici exsudat purulent în cavitatea timpanică. Din punct de vedere clinic, însă, pot apărea probleme de demarcație la început și când se vindecă o otită medie acută.

Următoarele recomandări se referă la OMA necomplicată fără semne de boală sistemică și la pacienții altfel sănătoși (figura). Condițiile care pot complica cursul natural al unei AOM sunt, pe lângă complicațiile otogene, buzele și palatul despicat, aberații genetice, cum ar fi sindromul Down, defecte imune și inserarea unui implant cohlear. În plus, pacienții cu recidive trebuie delimitați în decurs de 30 de zile din cauza vindecării mai puțin spontane și a complicațiilor otogene mai frecvente.

În cele ce urmează, nivelul dovezilor (I - IV) și nivelul recomandării (A - C, Good Clinical Practice [GCP]) sunt date între paranteze.

Durerea de ureche este adesea cel mai debilitant simptom inițial și, prin urmare, trebuie tratată imediat și adecvat, indiferent de orice abordare terapeutică cauzală (3). Paracetamolul și ibuprofenul sunt analgezicele standard în AOM (15) (IIa, A). Nu este recomandată administrarea de anestezice locale topice (e17) (IV).

Chiar dacă aplicarea picăturilor nazale decongestionante pentru tratamentul AOM este privită în mod critic (16), acest lucru are sens din cauza rinosinuzitei (însoțitoare) care este adesea baza (IV, C) (e18).

Datorită cantității limitate de date, nu există recomandări generale pentru metode complementare sau alternative în terapia AOM.

Administrarea imediată a antibioticelor în AOM a fost văzută în trecut ca principalul motiv al declinului mastoiditei acute. În comparație cu era pre-antibiotică, a existat o scădere clară a mastoiditei acute începând cu anii 1950 (17). Această conexiune, care a fost menționată inițial, nu a putut fi menținută în cursul următor pentru o AOM necomplicată. Nu a existat nicio diferență semnificativă în rata mastoiditei la copiii mai mari care au primit antibioterapie imediat la prima prezentare, în comparație cu cei care au fost inițial observați și au fost tratați cu antibiotice numai atunci când nu a existat nicio îmbunătățire (0,59% versus 0,17%) (e19). Chiar și studiile internaționale comparative între țări cu diferite modalități de terapie AOM nu au putut arăta diferențe semnificative în incidența mastoiditei acute (18).

Privind studiile împreună, riscul de a dezvolta mastoidită acută ca urmare a AOM necomplicată la copiii cu vârsta de peste 2 ani nu pare a fi crescut prin terapia observațională inițială, cu condiția ca pacienții să fie monitorizați clinic îndeaproape și să se administreze antibiotice dacă nu există nicio îmbunătățire iniţiat. De asemenea, nu există nicio indicație că frecvența meningitei care apare în contextul AOM poate fi redusă prin utilizarea timpurie a antibioticelor (19, 20).

De la mijlocul anilor '80 s-a demonstrat că există doar diferențe semnificative minore în ceea ce privește rata de vindecare între administrarea imediată de antibiotice și o terapie observațională inițială cu analgezie suficientă („așteptare atentă”) (19, 21, 22) (Ia).

O îmbunătățire spontană a simptomelor AOM apare în aproximativ 60% în primele 24 de ore, în aproximativ 80-85% în primele 2-3 zile și în 90% din cazuri după 4-7 zile. Terapia cu antibiotice imediate nu oferă în mod înțeles niciun avantaj față de terapia cu placebo în primele 24 de ore din cauza latenței efectului antimicrobian. După 2-3 zile, 4% dintre pacienți beneficiază de acest lucru, iar după 4-7 zile, 9% dintre pacienți (e20). De asemenea, antibioterapia imediată nu a furnizat nicio indicație de îmbunătățire mai rapidă a auzului (23). Cu toate acestea, antibioterapia imediată crește probabilitatea de a dezvolta diaree cu 5-14% (20, 21, 24), iar probabilitatea erupțiilor cutanate cu 3-6% (5, 25). Acest beneficiu terapeutic scăzut al antibioterapiei imediate și remisiunea spontană considerabilă ar trebui luate în considerare, luând în considerare potențialele efecte nedorite, dezvoltarea posibilă a rezistenței la antibiotice și aspectele medico-economice.

Factorii „vârstă” și „severitatea simptomelor” joacă un rol important în decizia dacă trebuie aleasă o terapie antibiotică inițial observativă sau imediată. De exemplu, rata de eșec pentru o abordare inițial observațională la copiii cu vârsta sub doi ani este aproape de două ori mai mare decât la pacienții cu vârsta mai mare de doi ani. Pacienții cu simptome severe au, de asemenea, o rată de eșec semnificativ mai mare (14%) decât pacienții cu simptome ușoare (4%) (e21).

În funcție de vârsta pacientului și de severitatea simptomelor, majoritatea pacienților cu OMA necomplicată pot fi tratați inițial pur simptomatic, cu condiția să se garanteze o urmărire clinică și microscopică/otoscopică a urechii după 2-3 zile (Ia, A).

Alegerea terapiei trebuie, totuși, să fie întotdeauna decisă individual și necesită în esență experiența clinică a medicului curant în evaluarea severității tabloului clinic.

Următoarele sunt indicații pentru administrarea imediată a antibioticelor: