Accidentul vascular cerebral ischemic și cancerul ocult o provocare diagnostic - SSVQ
Accidentul vascular cerebral ischemic și cancerul sunt două entități clinice care pot coexista la același individ. Accidentul vascular cerebral ischemic poate fi o complicație a cancerului diagnosticat, dar poate fi, de asemenea, în faza pre-diagnostic a unui cancer în evoluție și, astfel, poate reprezenta manifestarea inițială a cancerului ocult.
O femeie de 50 de ani, de origine asiatică, fără un factor de risc cerebrovascular modificabil, este evaluată pentru suspiciunea de accident vascular cerebral acut, cu hemipareză stângă și hemihipoestezie. Imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN) confirmă prezența focarelor ischemice acute bilaterale (teritoriul arterei cerebrale medii dreapta și stânga) (Figura 1). La examinare, pacientul a prezentat hemoragii subunguale în flăcări pe toate degetele, precum și un murmur aortic sistolic III/VI, fără febră documentată. Se remarcă, de asemenea, anemie normocitară ușoară și proteină C reactivă normală (CRP). Ecocardiogramele transtoracice (TTE) și transesofagiene (TEO) nu prezintă nicio vegetație sau șunt și hemoculturile în serie rămân negative. Angioscanul cerebral și prelucrarea inflamatorie sunt negative. Se inițiază terapia antiplachetară cu aspirină. În timpul spitalizării, pacientul raportează o nouă durere de spate neobișnuită. Se efectuează o examinare suplimentară. Citiți mai departe după întrebări.
Figura 1: RMN cerebral, secvență DWI, achiziție axială.
1) Ce indicii pot fi utilizate pentru a suspecta cancerul ocult și a ghida investigațiile ulterioare în accidentul vascular cerebral ischemic ?
Mai multe studii retrospective, precum și unele studii prospective, inclusiv examinări standardizate, au comparat anumite caracteristici ale accidentelor vasculare cerebrale ischemice care apar în prezența sau absența cancerului activ (ocult sau cunoscut). Aceste caracteristici pot fi împărțite în 3 categorii:
1- Caracteristicile individului
Vârsta avansată a fost identificată ca un predictor independent al cancerului ocult după accident vascular cerebral ischemic [1]. Pacienții cu cancer ocult au, de asemenea, mai puțini factori tradiționali de risc cerebrovascular [2]. O prevalență mai mare a unui istoric de tromboembolism venos la pacienții cu AVC ischemic a fost, de asemenea, asociată cu prezența cancerului activ [3].
2- Caracteristicile accidentului vascular cerebral
Accidente vasculare cerebrale ischemice cu cancer activ sau ocult sunt mai frecvent asociate cu distribuția în mai multe teritorii vasculare, sugerând adesea o etiologie embolică [4, 5]. Un accident vascular cerebral de etiologie necunoscută după un antrenament standard este, de asemenea, observat mai frecvent în prezența cancerului ocult [6].
3- Caracteristici paraclinice
Anumite teste de laborator ar putea ajuta la identificarea accidentului vascular cerebral ischemic cu cancer ocult. Într-adevăr, au fost observate niveluri mai ridicate de dimeri D, CRP și fibrinogen în prezența cancerului [1, 6]. De asemenea, a fost stabilită o asociere între anemia la internare și incidența cancerului după accident vascular cerebral ischemic [7].
În ciuda identificării acestor predictori, abordarea optimă de diagnostic pentru cancerul ocult în accidentul vascular cerebral ischemic rămâne incertă. În general, este acceptat faptul că investigațiile ar trebui să fie ghidate de probabilitatea pre-test de a obține un diagnostic de cancer, deoarece probabilitatea ca cancerul ocult să fie diagnosticat în urma accidentului vascular cerebral ischemic rămâne scăzut și, în general, nu ar trebui să justifice o lucrare extinsă la toți pacienții. Unii autori au sugerat screening-ul cancerului ocult în prezența accidentului vascular cerebral ischemic de etiologie necunoscută dacă există dovezi de istoric, examinare sau prelucrare paraclinică [8].
2) Ce mecanisme sunt implicate în apariția accidentului vascular cerebral ischemic în prezența cancerului activ ?
Apariția accidentului vascular cerebral ischemic în prezența cancerului activ poate fi parțial explicată prin mecanisme specifice cancerului. Hipercoagulabilitatea asociată cu cancerul este cauzată de expresia moleculelor procoagulante, cum ar fi factorul tisular, precum și de producerea de citokine care au potențialul de a deteriora endoteliul vascular [8]. Adenocarcinoamele prezintă un risc crescut de complicații trombotice prin producerea de mucină, care poate activa trombocite și endoteliu [9]. Inflamația asociată cu cancerul are, de asemenea, potențialul de a accelera formarea plăcilor aterosclerotice [10].