Achalasia care terapie să aleagă în 2015 Swiss Medical Journal
rezumat
Introducere
Acalazia este o boală rară a abilităților motorii esofagiene caracterizată prin disfuncția relaxării sfincterului esofagian inferior (LES) și absența peristaltismului esofagian. Aceste modificări se datorează pierderii celulelor ganglionare din plexul mienteric Auerbach în țesutul muscular neted al esofagului și SOI. Degenerarea plexului myenteric nu este pe deplin explicată. A fost sugerată responsabilitatea pentru un proces autoimun declanșat de infecția latentă cu virusul herpes simplex-1 la pacienții predispuși genetic. 1
În ciuda unei fiziopatologii încă obscure, această boală este cea mai bine definită dintre tulburările motorii ale esofagului. Manometria de înaltă rezoluție (MHR), care este standardul de aur pentru diagnostic, distinge trei tipuri de acalazie care permit optimizarea tratamentului.
Obiectivul acestui articol este de a prezenta diferitele opțiuni de tratament pentru achalazie și de a sugera un algoritm de tratament.
Epidemiologie, prezentare clinică și diagnostic
Achalasia este o boală rară, cu o incidență anuală estimată de aproximativ 1/100.000 și o prevalență de 9-10/100.000. 2 Incidența este echivalentă pentru ambele sexe, iar boala apare cel mai adesea între deceniile a patra și a șaptea. 3
În prezent, MHR este standardul de aur pentru diagnosticarea achalaziei. Permite clasificarea achalaziei în trei tipuri, descrise de Clasificarea Chicago (Tabelul 1). 4
Clasificarea Chicago a tulburărilor motorii esofagiene v3.0
Tratament
Până în prezent, niciun tratament nu a făcut posibilă corectarea modificărilor fiziopatologice responsabile de acalazie. Obiectivul terapeutic este de a reduce presiunea în SOI și de a îmbunătăți trecerea conținutului esofagian către stomac printr-un efect de gravitație.
Tratamentul farmacologic
Relaxantele musculare netede, cum ar fi antagoniștii de calciu și nitrații, sunt cele mai frecvent utilizate tratamente.
Dintre antagoniștii de calciu, cea mai studiată moleculă este nifedipina. Doza uzuală este de 10 mg administrată sublingual înainte de fiecare masă. Îmbunătățirea disfagiei este raportată în 53-90% din cazuri. 5
Nitrații, dintre care cel mai utilizat este dinitratul izosorbid, se administrează în doză de 5 până la 10 mg înainte de mese pe cale sublinguală. O îmbunătățire a simptomatologiei este observată în 53-87% din cazuri, cu o reducere a presiunii SOI la 30-65% dintre pacienți. 3 Pe de altă parte, aceste două clase de molecule sunt asociate cu efecte secundare invalidante, în special hipotensiune posturală și dureri de cap, care pot apărea la 30% dintre pacienți, ceea ce îngreunează utilizarea lor în practică. Aceste tratamente farmacologice sunt luate în considerare numai la pacienții cu o contraindicație pentru intervenția chirurgicală, dilatarea pneumatică (DP) și în cazul eșecului tratamentului cu toxină botulinică (BTX). 3
Injecții cu toxină botulinică
Injecțiile de BTX în SOI funcționează prin blocarea ireversibilă a eliberării acetilcolinei la nivel sinaptic. Din punct de vedere tehnic, un total de 80 până la 100 UI BTX este injectat endoscopic în cele patru cadrane ale SOI. În ciuda rezultatelor bune pe termen scurt, cu remisie mai mare de 80% la o lună, ratele de răspuns scad la mai puțin de 60% la un an. 6 Mai multe studii au comparat eficacitatea injecțiilor BTX cu PD 6 și miotomia laparoscopică a lui Heller (MLH). 7 În ambele cazuri, în ciuda nicio diferență în ceea ce privește remisiunea la 30 de zile, injecțiile BTX sunt în mod clar mai mici de 12 luni.
Injecțiile BTX pot fi repetate, dar provoacă o reacție inflamatorie și fibroză în SOI, limitându-le eficacitatea. De asemenea, efectuarea unui MLH poate fi mai dificilă. 8 În cele din urmă, injecțiile cu BTX sunt rezervate pacienților de vârstă avansată și/sau cu comorbidități severe care duc la o contraindicație a MLH și la intervenții chirurgicale în caz de perforație în timpul PD.