Acid acetilsalicilic Valoarea de astăzi în terapia antitrombotică

Zeymer, Uwe

Prezentare generală a studiilor actuale ale inhibitorului clasic de agregare a trombocitelor acid acetilsalicilic (ASA) în prevenirea cardiovasculară primară și secundară.

Terapia antiplachetară este o componentă importantă a profilaxiei primare și secundare la pacienții cu boli arteriosclerotice, cum ar fi boala coronariană (CHD), boala arterială ocluzivă periferică (PAOD) și bolile cerebrovasculare. Prin urmare, ghidurile actuale recomandă terapia pe tot parcursul vieții cu acid acetilsalicilic (ASA) la pacienții cu boli arteriosclerotice (1, 2, 3). Recent, rolul conducător al ASA în prevenirea secundară a CHD a fost pus la îndoială, dar în principal pe baza unor considerații teoretice și nu neapărat pe baza noilor rezultate ale studiului (4, 5).

Un argument repetat împotriva ASA este riscul crescut de sângerare, în special sângerarea gastro-intestinală, care este mai mică cu alți inhibitori de trombocite.

Efectul acidului acetilsalicilic se bazează pe o inhibare ireversibilă a prostaglandinei H2 sintază, mai precis ciclooxigenazele COX-1 și COX-2. Aceste enzime catalizează formarea prostaglandinelor care ameliorează inflamația și a tromboxanului A2, care, printre altele, are un efect de activare a trombocitelor.

În 1899, ASA a fost dezvoltat de Bayer și introdus pe piață ca medicament pentru durere. O reclamă a companiei din 1953 scria: „Aspirina ameliorează durerea fără a afecta inima”.

În acel moment, efectul de ameliorare a prognosticului ASA la pacienții cu boală coronariană nu era încă cunoscut. Acest lucru a fost cercetat abia mai târziu, iar studiul ISIS-2 a arătat un efect al ASA comparabil cu fibrinoliza la pacienții cu infarct miocardic acut (6).

De atunci, au fost efectuate un număr mare de studii randomizate care examinează utilizarea ASA la pacienții cu sindroame coronariene acute și CHD cronică și care au inclus recomandările liniilor directoare (1, 2, 3).

În 2018 au fost publicate alte studii clinice de amploare - în special cu privire la utilizarea ASA în profilaxia primară. Prin urmare, acest articol rezumă starea actuală a ASA în prevenirea primară și secundară.

ASA pentru prevenirea primară

Într-o meta-analiză a studiilor privind utilizarea ASA în prevenirea primară din 2016, rata infarctului a fost redusă cu 20%, rata sângerării a crescut cu 27%, iar rata generală a mortalității a fost redusă cu 6% (7).

Datorită riscului crescut de sângerare, ghidurile actuale de prevenire ale ESC nu recomandă terapia antiplachetară la pacienții fără dovezi de boli cardiovasculare (8).

Trei studii mari au examinat utilizarea ASA pentru profilaxia primară la pacienții cu risc crescut și au fost publicate în 2018. Aceștia au examinat pacienții cu un risc cardiovascular moderat crescut (ARRIVE) (9), cu diabet zaharat (ASCEND) (10) și pacienții vârstnici (ASPREE) (11). Rezultatele pentru obiectivul primar respectiv și obiectivele secundare ale acestor 3 studii sunt prezentate în figurile 1-3 .

Deși nu a fost observat niciun beneficiu de ASA la pacienții vârstnici fără CHD, acest lucru poate fi demonstrat la pacienții cu vârsta sub 65 de ani cu diabet zaharat sau cu un risc crescut de CHD.

O meta-analiză recent publicată (12) privind prevenția primară ASA (13 studii, aproximativ 165.000 de pacienți) arată o reducere a ratei evenimentelor ischemice cu aspirină (Tabelul 1). Analizele subgrupurilor au arătat un beneficiu mai mare la pacienții cu diabet și un risc de 10 ani de evenimente cardiovasculare> 10%. Avantajul ASA pare a fi mai pronunțat la pacienții fără terapie cu statine (13).

Decizia cu privire la utilizarea ASA pentru prevenirea primară ar trebui luată în discuția cu pacientul individual pe baza riscului personal de arterioscleroză și sângerare. Caseta prezintă criteriile de selecție a pacienților care sunt eligibili pentru prevenirea primară cu ASA.

ASS pentru prevenirea secundară

Datele sunt, totuși, susținute de rezultatele studiului PEGASUS (22), care a arătat un avantaj al terapiei duale cu ticagrelor și ASA față de monoterapia ASA pentru o perioadă de 12 luni după un atac de cord.

Primul studiu care a investigat întreruperea ASA după sindromul coronarian acut sau PCI electivă este studiul GLOBAL LEADERS (23). Acest studiu cu un design foarte complex a investigat inhibarea dublă a trombocitelor cu ticagrelor timp de 4 săptămâni, urmată de monoterapie cu ticagrelor pentru alte 23 de luni versus terapia standard cu AAS și clopidogrel timp de 12 luni după infarctul miocardic și ASA și clopidogrel timp de 12 luni după PCI electivă. Deci, după 12 luni, a fost o comparație directă între ASA și ticagrelor. În acest stadiu nu a existat nicio diferență în mortalitatea generală între cele două grupuri.

Studiul TWILIGHT în curs (24) examinează o monoterapie de 12 luni cu ticagrelor, comparativ cu o inhibare dublă a trombocitelor cu ASA și ticagrelor după o inhibare dublă a trombocitelor de 3 luni după implantarea stentului. Acest studiu nu include monoterapia ASA, astfel încât nu este examinată o comparație directă a monoterapiei ASA cu ticagrelor.

Anticoagulare orală și inhibare a trombocitelor

Pacienții cu fibrilație atrială și boală coronariană au un scor CHADS-VASc-2 de cel puțin 1 și, astfel, indicația pentru anticoagulare orală. În timp ce în CHD cronică nu este necesară o terapie antiplachetară dincolo de anticoagularea orală, aceasta trebuie administrată după un atac de cord și/sau PCI. Pentru o lungă perioadă de timp, acești pacienți au fost tratați cu terapie triplă cu anticoagulare orală, AAS și clopidogrel.

Cu toate acestea, trei studii (25-27) au arătat în mod constant că o terapie combinată de anticoagulare orală și un receptor P2Y12 este la fel de eficientă ca terapia triplă, dar mai sigură. Cu toate acestea, întrebarea dacă ASA sau clopidogrelul este cel mai bun partener de combinație pentru anticoagulare orală la pacienții cu fibrilație atrială nu a fost încă investigată.

Presupunând că clopidogrelul este mai eficient decât ASA în prevenirea trombozei stent, clopidogrelul este de obicei recomandat în asociere cu anticoagulare orală după stentare coronariană (28).

ASA și anticoagulare orală cu doză mică

Pacienți fără fibrilație atrială: o anticoagulare orală complet dozată cu un antagonist al vitaminei K sau un NOAC în combinație cu inhibarea trombocitelor a dus, în esență, la o creștere a sângerării și doar la o îmbunătățire moderată a prognosticului (29).

În schimb, terapia cu o inhibare a dozei mici a factorului Xa cu 2 × 2,5 mg rivaroxaban în asociere cu ASA este asociată cu o reducere a mortalității cardiovasculare și globale atât după infarctul miocardic, cât și în boala cronică.

Studiul COMPASS (30) a randomizat peste 27.000 de pacienți cu boală cronică cronică sau PAD simptomatică sau stenoză asimptomatică a arterei carotide la tratamentul cu ASA, rivaroxaban 2 Ч l 5 mg sau o combinație de ASA și rivaroxaban 2 2,5 mg . Obiectivul principal al studiului a constat în combinația de moarte cardiovasculară, atac de cord și accident vascular cerebral.

Studiul a fost încheiat prematur datorită unui avantaj foarte semnificativ al terapiei combinate în comparație cu monoterapia ASA. Rezultatele referitoare la cele mai importante obiective primare și secundare din subgrupul de pacienți cu CHD (31) sunt prezentate în Figura 2 .

Similar studiului ATLAS-2 (32), a existat o reducere a obiectivului primar și a mortalității globale pentru terapia combinată. Administrarea dozei mai mari de rivaroxaban în monoterapie a fost asociată cu o reducere numerică, dar nu semnificativă statistic, a obiectivului primar comparativ cu monoterapia cu ASA. În ce măsură acest rezultat se datorează încheierii premature a studiului rămâne speculativ.

Terapia combinată cu ASA și 2 × 2,5 mg rivaroxaban a fost asociată cu o creștere a complicațiilor hemoragice, în principal sângerări gastro-intestinale. Din fericire, nu a existat o creștere a sângerărilor fatale sau intracraniene.

Un aspect interesant a fost acela că creșterea sângerărilor a fost legată în principal de primul an de terapie. La pacienții care au tolerat bine terapia combinată peste un an, nu a existat o creștere a sângerării comparativ cu monoterapia cu ASA în cursul ulterior.

Pentru această așa-numită terapie cu căi duale, ASA este inhibitorul standard de trombocite; practic nu există rezultate asupra altor substanțe în terapia pe termen lung (33).

• Utilizarea ASA în prevenirea primară are sens doar la pacienții cu risc crescut de arterioscleroză și cu risc scăzut de sângerare.
• Cu terapia simultană cu o statină, efectul pozitiv așteptat este probabil mic.
• În schimb, ASA continuă să fie standardul terapiei antiplachetare în prevenirea secundară, atât ca componentă a inhibării duble a trombocitelor, cât și în combinație cu inhibarea dozei mici a factorului Xa cu rivaroxaban.
• În monoterapie, utilizarea clopidogrelului și a tiacagrelor are sens numai în cazul intoleranței la aspirină sau al unui risc crescut de sângerare gastro-intestinală.
• Numai în combinația de anticoagulare orală complet dozată și inhibarea trombocitelor la pacienții cu implantare de stent coronarian se poate renunța la ASA în majoritatea cazurilor. ▄

Prof. Dr. med. Uwe Zeymer

Centrul de inimă Ludwigshafen și Institutul pentru

Declarație privind conflictul de interese: Autorul a primit taxe de consultanță și conferințe de la Bayer, Astra-Zeneca, BMS, Pfizer, Boehringer Ingelheim, MSD și Daiichi Sankyo, taxe de curs de la Ferrer, rambursări ale taxelor de congres de la Bayer și Daiichi Sankyo, precum și fonduri de la terți pentru studii clinice de la Bayer.

---