Acid folic pentru profilaxia împotriva accidentului vascular cerebral

Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.

Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.

"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.

Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 18/2009
Acid folic pentru profilaxie .

Micronutrienți

Homocisteina (Hcy) este un aminoacid care conține sulf, neproteogenogen, care se formează ca produs intermediar de scurtă durată în metabolismul aminoacidului metionină atunci când grupurile metil sunt transferate (Fig. 1). S-adenosilmetionina activată (SAM) este cel mai important donator de grup metil în numeroase reacții metabolice biologice (de exemplu, metilarea bazelor ADN, conversia noradrenalinei în adrenalină, sinteza fosfatidilcolinei).

Mai mulți micronutrienți sunt implicați în metabolismul homocisteinei, cum ar fi

Acid folic și vitamina B12: remetilarea Hcy la metionină,
Vitamina B6: transsulfurarea Hcy în cisteină,
Vitamina B2, zinc: furnizarea de 5-metil-tetrahidrofolat (5-metil-THF, Metafolin ®),
Betaină: Betaină homocisteină metil transferază (BHMT),
Vitamina C: descompunerea oxidativă a homocisteinei lactone.

Hcy-ul celulelor toxice apare intracelular și este canalizat în afara celulei în spațiul extracelular. Concentrațiile de Hcy în plasmă corespund deci cantității totale de Hcy produse în metabolism și reflectă capacitatea de detoxifiere celulară a enzimelor dependente de vitamine (de exemplu metionină sintază, cistationină β sintază). Hcy prezent în plasmă este metabolizat în principal (aproximativ 60 - 70%) pe cale renală (→ remetilare în metionină) și o parte din acesta este excretat în urină [1].

Un deficit de acid folic poate duce la hipometilare (→ tulburări ale funcției nervoase), la deteriorarea ADN-ului (→ pauze ale firelor cromozomiale) sau la perturbarea proliferării celulare (membrana mucoasă, celule imune).

Homocisteina și bolile vasculare degenerative

Hiperhomocisteinemia este în prezent unul dintre factorii de risc (sau, ca să spunem mai neutru: unul dintre parametrii surogat) pentru bolile cardiovasculare (de exemplu, accident vascular cerebral). O corelație cu bolile neurodegenerative (de exemplu, Alzheimer), osteoporoza, degenerescența maculară legată de vârstă și complicațiile sarcinii devine din ce în ce mai evidentă conform studiilor recente [2].

O creștere a nivelului plasmatic de Hcy cu 5 µmol/l crește riscul aterotrombotic de 1,6 ori pentru bărbați și de 1,8 ori pentru femei. Hiperhomocisteinemia ușoară (plasmă în repaus alimentar: Hcy ≥ 10 - 25 μmol/l) se datorează de obicei unui deficit alimentar de acid folic și/sau vitamina B12, un defect al enzimei genetice (în special 5,10-metil-THF reductaza, MTHFR) sau insuficiență renală (de exemplu, insuficiență renală).

Conform unei meta-analize a studiilor retrospective și prospective, reducerea nivelului plasmatic de Hcy cu 3 până la 5 µmol/l ar putea reduce incidența trombozelor venoase, a insultelor cerebrale și a mortalității prin CHD cu până la 25% [3].

Pentru prevenire și terapie

Vitaminele, mineralele și alți micronutrienți joacă un rol major în prevenirea și terapia bolilor legate de nutriție. O insuficiență cronică de micronutrienți esențiali poate declanșa tulburări metabolice complexe, pe baza cărora se dezvoltă boli ale civilizației solide de-a lungul anilor. În această serie, cunoștințele științifice esențiale și actuale despre micronutrienți sunt rezumate pe scurt și clar. Folosiți cunoștințele în consultarea în farmacie!

Actual

Homocisteină și accident vascular cerebral

O meta-analiză actuală cu 16.841 de pacienți din opt studii de prevenție secundară randomizată a arătat o reducere semnificativă a accidentelor vasculare cerebrale de 18% la pacienții care au substituit acidul folic (RR 0,82; IC 95% 0,68 - 1,00; p = 0,045) [ 4, 5]. La pacienții care au luat acid folic mai mult de trei ani, riscul de accident vascular cerebral a scăzut chiar cu 29% (RR 0,71; IC 95% 0,57-0,87; p = 0,001). Această meta-analiză subliniază faptul că suplimentarea cu acid folic duce doar la o reducere semnificativă a riscului de accident vascular cerebral după tratament timp de mai mult de trei ani, în timp ce tratamentul mai scurt nu prezintă adesea niciun efect semnificativ. În consecință, rezultatele marilor studii de intervenție HOPE 2, NORVIT și VISP apar într-o nouă lumină. O reevaluare a HOPE 2 (studiu de intervenție randomizat dublu-orb, controlat cu placebo la 5522 pacienți cu boală coronariană), care tocmai apăruse în revista „Accident vascular cerebral” (publicat de American Heart Association), a arătat că suplimentarea zilnică de 2,5 mg acid folic, 50 mg vitamina B6 și 1000 µg vitamina B12 au condus la o reducere semnificativă a riscului de accident vascular cerebral cu 24% pe o perioadă de cinci ani (RR 0,76; IC 95% 0,59-0,97; p = 0,03 ) [6].

Deficiență de micronutrienți: subestimată, subdiagnosticată și subtratată

Pentru prevenirea primară și secundară a bolilor vasculare degenerative, în special persoanele în vârstă (> 65 de ani) ar trebui să se asigure că au o cantitate adecvată de acid folic și vitamina B12, mai ales dacă iau medicamente care afectează absorbția și utilizarea acestor vitamine B plumb (Tab. 1). O insuficiență latentă de vitamina B12 și/sau acid folic cu hiperhomocisteinemie este un predictor important al scăderii performanței cognitive la vârsta avansată. Hipometilarea asociată a SNC poate crește riscul de atrofie a creierului. Prin urmare, un control de rutină al nivelului plasmatic al Hcy ar trebui efectuat în același mod ca și măsurarea nivelului de colesterol la aceste persoane.

Potențialul preventiv al micronutrienților precum acidul folic, vitamina B12 sau vitamina D este departe de a fi epuizat în Germania, deși numărul bolilor cardiovasculare și costurile asociate în sistemul de sănătate sunt în creștere dramatică ca urmare a creșterii speranței de viață. Medicina ortodoxă orientată spre reparare este acum epuizată în multe domenii și își atinge din ce în ce mai mult limitele terapeutice și economice. Cu toate acestea, adesea nu ia în considerare măsurile simple și ieftine [7].

Tab. 1: Medicamente care pot crește nivelul de sânge al homocisteinei (selecție)
medicament	mecanism
Medicamente anti-epileptice (de exemplu carbamazepină, fenitoină, valproat)	Antagonismul acidului folic, inducerea enzimei, afectarea absorbției acidului folic
Fibrează (de exemplu, fenofibrat)	Insuficiență renală, scăderea excreției de homocisteină
Hidroclorotiazidă	Acid folic renal, vitamina B12 și B6 excreție
Contraceptive orale	Întreruperea absorbției acidului folic
Levodopa	Substrat al reacțiilor de metilare dependente de SAM
Metformin	Perturbarea absorbției de vitamina B12 dependentă de calciu, a nivelului plasmatic de acid folic și vitamina B12 ↓
L-metionină	Precursorul homocisteinei
Metotrexat	Antagonismul acidului folic
Acid nicotinic	Antagonismul vitaminei B6 (inhibarea piridoxalkinazei)
Inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol)	Inhibarea absorbției de vitamina B12 dependentă de pH
Sulfasalazină	Afectarea absorbției acidului folic
Teofilina	Antagonismul vitaminei B6

Compact*

Acidul folic și derivații săi iau numeroase funcții vitale în organism, în special în formarea de celule noi (→ membrane mucoase), diviziune celulară, formarea de celule sanguine în măduva osoasă (→ hematopoieză), detoxifiere Hcy (metilare în metionină) și în construcția ADN-ului. Forma biologic activă este acidul tetrahidrofolic (THF).

Funcții:

THF: Coenzima în transferul substituenților C1 în metabolismul aminoacizilor, purinelor, pirimidinelor și porfirinelor (acceptor intermediar sau donator de reziduuri de metil, metilen, formil și formimino)
5,10-metilen-THF: sinteza timidilatului (metilarea deoxi-uridinei monofosfat în timidilat = etapa limitativă în sinteza ADN), conversia serinei în glicină, degradarea histidinei (→ glutamat)
Formil-THF: donator de reziduuri C1 în sinteza purinelor, sinteza ADN (creștere, diviziune celulară)
5-metil-THF: remetilarea Hcy la metionină (Fig. 1), biosinteza fosfatidilcolinei
Embriogeneză: închiderea tubului neural în a 3-a săptămână de sarcină (→ profilaxia malformației fătului)
Reînnoirea celulelor epiteliale (în special membranele mucoase, de exemplu în GIT)
Hematopoieza (relație strânsă cu metabolismul fierului și vitaminei B12)
Implicarea în biosinteza și metilarea fosfolipidelor, melatoninei și neurotransmițătorilor.

Aportul recomandat (conform D-A-CH): Adolescenți și adulți 400 µg, femeile însărcinate și care alăptează 600 µg de acid folic (folat dietetic). Femeile care doresc să rămână însărcinate: 400 µg acid folic sintetic/zi (supliment) pentru prevenirea defectelor tubului neural (început: ≥ 4 săptămâni înainte de începerea sarcinii, timp de 3 luni).

Necesarul de acid folic este crescut în polimorfismele genetice care sunt asociate cu afectarea 5,10-metilen-THF reductazei (MTHFR). Disponibilitatea inadecvată a 5-metil-THF poate duce la creșterea concentrațiilor de Hcy și tulburări de sănătate la cei afectați care sunt homozigoți pentru o mutație C677T și, astfel, dezvoltă o variantă termolabilă a MTHFR. Suplimentarea cu 5-metil-THF („acid folic activ”) este recomandată acestor persoane.

Starea acidului folic: Concentrația de folat în ser reflectă situația de aprovizionare pe termen scurt, în timp ce concentrația în eritrocite este privită ca un parametru pe termen lung și un indicator mai bun. Starea vitaminei B12 și a fierului trebuie examinată pentru diagnostic diferențial. În prezența anemiei megaloblastice, trebuie exclusă o deficiență a vitaminei B12 (→ daune neurologice ireversibile).

A) Folat de celule roșii: Deficiență: 13,3 nmol/l (5,9 µg/l); valoare limită inferioară: 7,9 - 9 nmol/l (3,5 - 4 µg/l); Deficiență: 50 mg în 8 ore → deficit de acid folic.

Echivalent folat

1 µg echivalent folat = 1 µg folat dietetic = 0,5 µg acid folic sintetic (acid pteroilmonoglutamic, PGA)

Sfaturi practice: Sânge de post; Opriți medicația cu trei zile înainte, cu douăsprezece ore de abstinență alimentară, ca în unele alimente, de ex. B. Carne, precursorul metioninei Hcy este conținut într-o concentrație crescută; colectarea sângelui venos; Imediat după aceea, proba trebuie centrifugată, deoarece homocisteina continuă să fie eliberată în plasmă din eritrocite.

Alte domenii de aplicare (p.o., i.v.): alcoolism, epilepsie, bebeluși prematuri, hemoglobinopatii (talasemie, anemie cu celule secera), infecții, medicină de terapie intensivă, cancer, boli ale ficatului, sporturi competitive, neuropatii, osteoporoză, sindromul picioarelor neliniștite, sprue, arsuri, vitiligo.

* Dacă nu poate fi exclusă anemia megaloblastică din cauza unui deficit de vitamina B12, acidul folic trebuie înlocuit întotdeauna cu vitamina B12!

Simptome de carență: General: Anorexie, paloare, depresie, oboseală rapidă, scădere în greutate, dificultăți de respirație, slăbiciune, uitare. Sânge: Tulburări de eritropoieză, anemie megaloblastică, leucocitopenie, trombocitopenie, hiperhomocisteinemie (≥ 10 µmol/l). Sistem imunitar: Imunodeficiență, scăderea producției de anticorpi și activitatea fagocitară a leucocitelor, risc crescut de cancer de colon. Sistem nervos: Polineuropatie (de asemenea, deficit de vitamina B12). Metabolismul pirimidinei/sinteza ADN-ului: Inhibarea timidilat sintazei (→ pauze cromozomiale). Membrana mucoasă: Hiperplazie gingivală, glossită, stomatită, atrofie a mucoasei (GIT, tract urogenital). Sarcina: Embriopatii (de exemplu, spina bifida), complicații ale sarcinii (avort, nașteri premature, avorturi spontane). Urină: Creșterea excreției de formiminoglutamat după expunerea la histidină.

Interacțiuni cu medicamente/nutrienți:

Afectarea absorbției (de exemplu deconjugarea intestinală a folatului alimentar) și a utilizării: acid acetilsalicilic, antiacide (de exemplu ranitidină), antibiotice, anti-epileptice (de exemplu carbamazepină, fenitoină, acid valproic), barbiturice, cloramfenicol, colestiramină, ciclozerină Furosemid (schimbarea gradientului de pH), izoniazid, laxative, metformin, hidrogen carbonat de sodiu, AINS (de ex. Ibuprofen, indometacină), contraceptive orale, pancreatină, acid 4-aminosalicilic, proguanil, sulfasalazină, citostatice (de exemplu MTX, 5 -FU), deficit de zinc (coenzima acidului folic deconjugază), vitamina B12 și vitamina C.
Analogi folatici sau antagoniști folatici: aminopterină, co-trimoxazol, metotrexat, pemetrexed, pentamidină, pirimetamină, triamteren, trimetoprim, tetroxoprim.
Creșterea excreției renale: diuretice (de exemplu tiazide, furosemid), alcool.

Ingerare/aplicare: Oral: Între mese. Parenteral: Dacă se demonstrează deficitul de acid folic, acidul folic trebuie administrat inițial parenteral (de exemplu intramuscular) (de exemplu 15 mg acid folic + 100 µg vitamină B12).

MTHFR: La persoanele cu un defect congenital în 5,10-metilen-THF reductază (MTHFR), conversia 5,10-metilen-THF în 5-metil-THF este afectată. Aceste persoane - în special femeile care doresc să rămână însărcinate - li se recomandă să ia acid folic biologic activ sub formă de 5-metil-THF (de exemplu, Metafolin®). Acest lucru afectează și persoanele cu hiperhomocisteinemie.

Contraindicații: Anemie megaloblastică ca urmare a deficitului de vitamina B12 (precauție: tulburări neurologice ireversibile). Cauza anemiei megaloblastice trebuie clarificată înainte de a începe terapia! În doze terapeutice, acidul folic poate compensa purinele perturbate și sinteza ADN datorită deficitului funcțional de folat (capcană de metil) în cazul deficitului de vitamina B12 și, astfel, anemia megaloblastică inversă. Metilarea dependentă de vitamina B12 a Hcy în metionină și reacțiile de metilare dependente de S-adenosilmetionină din sistemul nervos rămân totuși perturbate - cu riscul de afectare neurologică ireversibilă (mieloza funiculară).

Efecte secundare: În cazuri rare: reacții alergice, prurit, dificultăți de adormire, tulburări GIT.

Cea mai mare absorbție inofensivă permanentă (UL): 1000 pg.

Cea mai mare absorbție inofensivă ( NOAEL): 1000 pg.

Interacțiuni:

literatură
[1] Gröber U. Micronutrienți - Recomandări consultative pentru practică. Companie de publicare științifică, Stuttgart 2006.
[2] Quadri P și colab. Homocisteină, folat și vitamina B-12 în afectarea cognitivă ușoară, boala Alzheimer și demența vasculară. Am J Clin Nutr 2004; 80: 114-122.
[3] Wald DS și colab. Homocisteină și boli cardiovasculare: dovezi privind cauzalitatea dintr-o meta-analiză. Br Med J 2002; 325: 1202-1208.
[4] Wang X și colab. Eficacitatea suplimentării cu acid folic în prevenirea accidentului vascular cerebral: o meta-analiză. Lancet 2007; 369 (9676): 1876-1882.
[5] Herrmann W, și colab. Scăderea riscului de accident vascular cerebral din cauza acidului folic. MMW-Fortschr Med Originalien 2008; 150 (4): 160-165.
[6] Saposnik G și colab. Terapia de scădere a homocisteinei și riscul, severitatea și dizabilitatea accidentului vascular cerebral. Descoperiri suplimentare din procesul HOPE 2. Accident vascular cerebral 2009; 40: 1-9.
[7] Gröber U. Micronutrient Medicine for Practice. Companie de publicare științifică, Stuttgart 2009.

autor
Uwe Groeber
Academia și Centrul pentru Medicina Micronutrienților
Zweigertstrasse 55
45130 Essen