Acidoza lactică rareori, experții consideră că metformina este ușoară
Marți, 6 ianuarie 2015
New Haven - Riscul de acidoză lactică care pune viața în pericol, un motiv comun pentru întreruperea metforminei la pacienții vârstnici cu funcție renală în scădere, este o analiză sistematică mai mică decât se presupune în general. Medicii americani pledează pentru o relaxare a contraindicațiilor.
Metformina biguanidă este excretată prin rinichi, motiv pentru care există o creștere a nivelului plasmatic în cazul disfuncției renale. Metformina inhibă gluconeogeneza la nivelul ficatului și, dacă este supradozată, nivelurile de lactat din sânge cresc. Dacă acest lucru nu este recunoscut în timp, poate apărea acidoză metabolică. Când pacienții intră în comă, este de obicei prea târziu pentru a lua contramăsuri.
Teama de acidoză lactică este justificată din punct de vedere istoric: fenformina biguanidă a fost retrasă de pe piață în anii 1970 după apariția acidozei lactice. Pentru a evita această complicație cu metformina, testarea funcției renale este unul dintre examenele standard în îngrijirea pacientului. Informațiile tehnice germane recomandă întreruperea metforminei dacă clearance-ul creatininei a scăzut sub 60 ml/min. Etichetele din SUA văd o contraindicație a creatininei serice de 1,5 mg/dl la bărbați și 1,4 mg/dl la femei.
Diabetologii cu experiență ignoră adesea această contraindicație și, în schimb, scad doza de metformină. Potrivit unei analize a National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Sean Hennessy, epidemiolog la Școala de Medicină Perelman din Philadelphia, acum în JAMA Internal Medicine 2015; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6936), în SUA, între 48 și 57 la sută din toți diabeticii de tip 2 cu clearance al creatininei între 30 și 60 ml/min sunt tratați cu metformină.
Cu un clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min, acesta era încă de 20%. Cu toate acestea, Hennessy nu vede nici o depășire a competenței medicale în acest sens. Mai degrabă, regretă faptul că aproape jumătate de milion de diabetici de tip 2 cu insuficiență renală nu sunt tratați cu metformină, singurul medicament antidiabetic pentru care s-a dovedit o reducere a complicațiilor macrovasculare tardive.
Silvio Inzucchi și colegii de la Universitatea Yale din Philadelphia s-au pronunțat recent în favoarea ameliorării contraindicațiilor (care se aplică și în Germania). Cercetătorii au căutat în literatura de specialitate studii privind riscul de acidoză lactică al metforminei. Un total de 65 de studii au fost evaluate sistematic. Acestea au inclus studii farmacocinetice și metabolice, serii de cazuri, studii retrospective, meta-analize anterioare și un studiu clinic. Conform publicației din American Medical Journal (JAMA 2014; 312: 2668-2675), numărul acidozelor lactice raportate a fost scăzut. Incidența a variat de la 3 la 10 evenimente la 100.000 de ani de tratament și nu a fost diferită de rata de fond a acidozei lactice la diabetici.
Prin urmare, Inzucchi este în favoarea revizuirii contraindicațiilor. Cu un clearance al creatininei de peste 60 ml/min, nu ar trebui să existe restricții privind utilizarea metforminei, constată expertul. Cu clearance-ul creatininei cuprins între 45 și 60 ml/min, metformina trebuie evitată dacă funcția renală a pacientului este instabilă. În caz contrar, controalele regulate ale funcției renale ar fi suficiente în stadiul 3A al insuficienței renale.
Inzucchi consideră că terapia cu metformină care a început deja poate fi continuată chiar și cu un clearance al creatininei între 30 și 45 ml/min. Endocrinologul recomandă să nu reîncepeți tratamentul cu metformină în această etapă 3B. El consideră o contraindicație un clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min. Rezultatele sondajului NHANES arată că Inzucchi nu este singurul care face recomandări. Deocamdată, însă, rămâne recomandarea unui expert. FDA nu a comentat încă acest studiu.