ACO ASSO

Raport de consens privind cancerul colorectal

9. Terapia chirurgicală a cancerului de colon primar

Coordonare:
A. Berger, Graz

Cu cooperarea:
H. Hauser, Graz
J. Hebenstreit, Graz
G. R. Jatzko, Sf. Veit/Glan
P. Lisborg, St. Veit/Glan
H. J. Mischinger, Graz

Obiectivele tratamentului chirurgical al cancerului de colon includ:

1. rezecție radicală primară
2. cu transgresiune de organ resp. Infiltrare rezecție „în bloc”
3. limfadenectomie simultană
4. intervenție multiplă numai în cazuri excepționale

Principii și tactici chirurgicale

Extinderea rezecției este determinată de zona de drenaj limfatic sau de aportul vascular. Metastazele ganglionare limfatice se găsesc la 25-50% dintre pacienții cu carcinom de colon primar, în funcție de dimensiunea și diferențierea tumorii (Gall, Jatzko 1992). Din acest motiv, rezecția tumorii primare singure poate lăsa o tumoare reziduală în zona de drenaj.

Doar limfadenectomia radicală a acestei zone de drenaj regional cu îndepărtarea tumorii primare permite evaluarea gradului de boală tumorală și, în același timp, este terapia primară curativă adecvată. Dacă tumora este localizată între două zone de drenaj, de ex. Dacă tumoarea este localizată în zona flexurilor, este necesară o rezecție extinsă a intestinului în sensul unei hemicolectomii extinse sau a colectomiei subtotale (Fig. 1). Cea mai extinsă rezecție este necesară în polipoza coli sau în carcinomul colitei și se completează ca o proctocolectomie care păstrează sfincterele cu o pungă ileoanală. În cazul infiltrării tumorilor care traversează organele, rezecția multiviscerală trebuie efectuată cu obiective curative.

Fig. 1: Frecvența ganglionilor limfatici afectați în diferitele zone de drenaj (în procente) (din G. Jatzko 1992)

Diagnosticare preoperatorie

Principiile chirurgiei oncologice includ ligarea intestinului pe cale orală și aborală a tumorii, precum și tehnica „izolării fără atingere” prescrisă de Turnbull, care, totuși, nu este în general utilizată în implementarea consecventă (Turnbull 1967, Goligher 1984). Rezultate oncologice comparabile pot fi obținute și fără tehnica „izolării fără atingere” (Nicholls 1982). Un alt principiu oncologic este îndepărtarea suficientă a zonei de drenaj limfatic cu ligatură centrală și limfadenectomie a grupului N-3 (Herfarth 1994). După rezecția tumorii, continuitatea intestinală este restabilită prin anastomoza end-to-end sau side-to-side.

Proceduri operative (Tab. 1)

Tabelul 1: Proceduri operaționale

• Hemicolectomie dreaptă
• hemicolectomie dreaptă extinsă
• Rezecție transversală
• hemicolectomie stângă extinsă
• Hemicolectomia stângă
• Rezecția Sigma
• Colectomie

Hemicolectomie dreaptă (Fig. 2)

Acest lucru are loc în carcinomul cecului și colonului ascendent. Artera ileocolică este ligată, iar ganglionii limfatici sunt disecați de-a lungul arterei mezenterice superioare. Extinderea limfadenectomiei include pe cale aborală zona de drenaj limfatic a mediului A. colica până la mijlocul colonului transvers, precum și pe cale orală cu rezecție de aproximativ 10-15 cm din ileonul terminal.

Fig. 2: Hemicolectomie dreaptă

Hemicolectomie dreaptă extinsă (Figura 3)

În carcinomul flexurii colonului drept, metastazele pot apărea de-a lungul zonei de drenaj limfatic a arterei colica dreaptă, precum și a colicii medii și a ganglionilor limfatici din zona gastroduodenală (Fig. 1). Din acest motiv, colonul drept este rezecat împreună cu colonul transvers și plasă mare până la flexura stângă, cu disecție a ganglionilor limfatici infrapilorici și ligatură a arterei și venei gastroepiploice drepte.

Fig. 3: Hemicolectomie dreaptă extinsă (de la Gall, 1986)

Rezecție transversală (Fig. 4)

Rezecția cu ambele flexuri și cu ochiurile mari este indicată dacă tumora este localizată în mijlocul colonului transvers. Limfadenectomia include zona de drenaj a arterei colice medii. Nu ca standard, dar unii autori citează colectomia subtotală cu ileosigmoidostomie ca metodă de alegere datorită posibilei implicări retrograde a ganglionilor limfatici dreapta și stânga (Gall 1992).

Fig. 4: Rezecție transversală (din Gall, 1986)

Hemicolectomie stângă extinsă (Fig. 5)

Zona de drenaj limfatic în carcinomul flexurii colonului stâng include atât ganglionii limfatici ai arterei mezenterice inferioare, cât și artera colică mediană (Fig. 1). Din acest motiv, această hemicolectomie extinsă cu ligatura centrală a arterei mezenterice inferioare și artera colică mediană cu o ascendorectostomie este procedura de alegere.

A.bb. 5: Hemicolectomie stângă extinsă (de la Gall, 1986)

Hemicolectomia stângă

Dacă tumoarea este localizată în colonul descendent, se efectuează ligatura centrală a arterei mezenterice inferioare și ramura stângă a arterei colice medii.

Rezecția Sigma

Și cu rezecția sigmoidă, după mobilizarea adecvată, incluzând flexura colonului stâng în bursa omentală, ligatura înaltă a arterei mezenterice inferioare se efectuează cu o descendorectostomie în treimea superioară a rectului (promontoriu). În cazul localizării tumorii în regiunea sigmoidă inferioară, procedura este identică, doar aici rezecția regiunii rectale superioare are loc în sensul unei rezecții anterioare tipice.

Operații excepționale pentru cancerul de colon (Tab. 2)

Tabelul 2: Operații excepționale pentru cancerul de colon

• colectomie subtotală
• Proctocolectomie (pungă ileoanală)
• rezecția segmentului paliativ
• Procedura „Bypass”
• „Spălare la masă” cu rezecție și anastomoză primară cu/fără colostomie
• Metoda Hartmann pentru perforație
• Desobliterarea cu laser

În cazul celui de-al doilea sau mai multe carcinoame, extinderea rezecției depinde de regiunile de drenaj limfatic. Cu carcinom simultan atât al colonului drept cât și al celui stâng, colectomia subtotală radicală cu ileorectostomie este adesea inevitabilă. Proctocolectomia, inclusiv limfadenectomia radicală, este indicată în cazul carcinomului asociat cu colită ulcerativă sau polipoză coli. Scopul acestei proceduri include menținerea continuității prin intermediul unei anastomoze cu pungă ileoanală, prin care localizarea tumorii în secțiunea rectală superioară până la mijlocie nu este o contraindicație a acestei proceduri. În acest caz, disecția rectului nu se realizează ca o „disecție închisă”, ci conform criteriilor oncologice (Nicholls 1993).

Opțiuni de terapie paliativă

Dezavantajele acestei metode sunt achiziția costisitoare și riscul de perforație, în special în secțiunile de colon mai mari.

rezumat

Standardul chirurgical pentru carcinomul de colon primar este rezecția radicală a tumorii, inclusiv zona de drenaj limfatic relevant cu ligatură vasculară centrală. Disecția zonei de drenaj limfatic determină, pe de o parte, extinderea rezecției intestinului și, pe de altă parte, crește posibilitatea rezecției curative (R-0). Procedurile standard pentru carcinomul cecului și colonului ascendent sunt hemicolectomia dreaptă (ilotransversostomia) cu ligatură centrală a arterelor ileocolica și colica dreaptă; în cazul carcinomului la mijlocul colonului transvers, rezecția transversală cu mobilizarea ambelor flexuri cu ligarea arterei colice centrale; pentru carcinomul colonului descendent și al colonului sigmoid, hemicolectomia stângă (transversorectostomia) cu ligatură a arterei mezenterice inferioare și a venei în apropierea aortei; în carcinomul sigmoid distal rezecția rectului (descendorectostomie) cu limfadenectomie și ligarea arterei mezenterice inferioare pe trunchi. Pentru carcinoamele din zona de frontieră a zonelor de drenaj limfatic (colon transvers lateral, carcinom flexural), procedura standard este hemicolectomia extinsă sau colectomia subtotală cu limfadenectomie radicală.

Ca procedură chirurgicală tactică, rezecția monoblocului „izolarea fără atingere” este propagată ca metodă standard, dar nu se efectuează în general și nu este considerată sigură (Turnbull 1967). Procedurile limitate de rezecție sunt utilizate pentru carcinomul metastatic și procedurile de bypass pentru carcinomul inoperabil local. În cazul ileusului, rezecția primară după „spălarea la masă” cu sau fără ileostomie de protecție a înlocuit în mare măsură procedura în trei etape, iar pentru perforația carcinomului, intervenția chirurgicală de discontinuitate cu rezecția părții purtătoare de tumori și a stomei, inclusiv limfadenectomia, este tratamentul de elecție.

---