Activitatea bolii, autoanticorpi, obezitate Ce este relevant din punct de vedere prognostic în RA

Ce predictori negativi pot fi utilizați pentru a prezice că un pacient cu poliartrită reumatoidă poate să nu răspundă bine la terapie? Și acești „factori prognostici slabi” sunt reflectați în mod adecvat în recomandările de terapie?

Identificați pacienții critici utilizând chestionarul HAQ

Ce predictori negativi pot fi utilizați pentru a prezice că un pacient cu poliartrită reumatoidă poate să nu răspundă bine la terapie? Și acești „factori prognostici slabi” sunt reflectați în mod adecvat în recomandările de terapie? Reumatologii germani au investigat aceste întrebări într-o evaluare a datelor din registru de la aproximativ 2.700 de pacienți.

În artrita reumatoidă (RA), factorii de prognostic negativi au fost incluși în aproape toate recomandările de tratament. Activitatea ridicată a bolii, eroziuni precoce ale articulațiilor și detectarea autoanticorpilor sunt luate în considerare cel mai adesea. Recomandările de la Colegiul American de Reumatologie (ACR) din 2012 includ, de asemenea, limitări funcționale și manifestări extraarticulare. Recomandările Ligii Europene împotriva Reumatismului (EULAR), actualizate în 2016, enumeră - pe lângă autoanticorpi, activitate crescută a bolii și eroziuni timpurii - eșecul a două medicamente antireumatice convenționale care modifică boala sintetică (csDMARDs) ca predictor negativ. Conform EULAR, aceste criterii ar trebui luate în considerare la luarea deciziilor de tratament dacă obiectivul unei activități scăzute a bolii (LDA) sau a remisiunii nu a fost atins cu terapia de primă linie după șase luni: Dacă nu există predictori negativi, pacientul ar trebui să treacă la un alt csDMARD sau primul poate fi combinat cu un al doilea csDMARD. În caz contrar, se recomandă trecerea la un DMARD biologic sau la un inhibitor al kinazei Janus. Ghidurile actuale ale ACR recomandă decizii de terapie bazate exclusiv pe activitatea bolii.

Trei cohorte din două registre

Scopul prezentului studiu a fost investigarea influenței factorilor de prognostic considerați în mod tradițional în ceea ce privește realizarea LDA sau a remisiunii într-o cohortă mare de pacienți cu RA. Au fost analizate trei momente în care s-au luat deciziile de terapie: 1. începutul terapiei cu primul csDMARD, 2. începutul terapiei cu al doilea csDMARD, 3. trecerea la primul inhibitor al factorului de necroză tumorală (TNFi). Factorii examinați pentru valoarea lor predictivă au fost:

Durata bolii
Scorul activității bolii (DAS28)
eroziuni articulare detectabile radiologic
Autoanticorpi (factor reumatoid, RF; anticorpi împotriva peptidelor/proteinelor citrullinate, ACPA)
limitări funcționale (chestionar de evaluare a sănătății, HAQ)
Comorbidități
Excesul de greutate (indicele de masă corporală, IMC)
Fum

Au fost evaluate datele de la pacienții din cohorta CAPEA (cursul și prognoza artritei timpurii) și din registrul german RABBIT (Artrita reumatoidă: observarea terapiei biologice). Dintre aceștia, 713 pacienți din cohorta CAPEA au început cu primul csDMARD (cohorta 1). 1.613 pacienți din registrul RABBIT au fost trecuți la un al doilea csDMARD (cohorta 2) și 388 pacienți la un TNFi (cohorta 3). Durata bolii în cele trei cohorte a fost de 13 săptămâni și respectiv de 4,8 și 6,5 ani.

Autoanticorpi fără semnificație

Proporția pacienților cu activitate crescută a bolii (DAS28> 5,1) la momentul inițial a fost de 53% în cohorta 1, 35% în cohorta 2 și 58% în cohorta 3. 41% (cohorta 1) până la 53% (cohorta 3) au fost afectate funcțional cu scoruri HAQ ≥1,2. 31-54% dintre pacienți au prezentat două sau mai multe comorbidități. Proporția pacienților cu eroziuni a crescut de la 17,1% în cohorta 1 la 46,1% în cohorta 3. Obiectivul LDA sau remisie după șase luni de terapie a fost de 58% și 39% cu primele csDMARD și 39% cu a doua csDMARDs realizate în 45% și 26% și cu primul TNFi în 48% și 30%.

După începerea terapiei cu primul csDMARD, activitatea crescută a bolii, tulburările funcționale și obezitatea (IMC> 30) au fost asociate cu o probabilitate mai mică de a atinge obiectivul LDA după șase luni. La pacienții care au fost trecuți la un al doilea csDMARD, comorbiditățile au fost, de asemenea, un predictor independent. În cohorta TNFi, activitatea crescută a bolii, afectarea funcțională și comorbiditățile au fost asociate cu rezultate mai slabe. Nu a fost găsită nicio corelație în niciuna dintre cele trei cohorte pentru starea autoanticorpului, eroziuni și abuzul actual de nicotină. După cum admit autorii, nu au existat informații despre eroziuni noi în urma. Cu toate acestea, aceasta este o rutină în afara studiilor. În ceea ce privește obținerea remisiunii, rezultatele au fost în mare parte de acord. În acest sens, fumatul a fost, de asemenea, un factor predictiv negativ în cohorta 2.

Concluzie

Conform tuturor recomandărilor actuale de terapie, activitatea crescută a bolii este cel mai important factor de prognostic în RA. Prezentul studiu confirmă valoarea predictivă ridicată în toate cele trei cohorte examinate. Dacă - la fel ca în recomandările ACR - este luată în considerare doar activitatea bolii, aceasta nu ține cont de semnificația limitărilor funcționale, precum și a comorbidităților și a supraponderabilității. Prezentul studiu confirmă potențialul utilizării chestionarului HAQ pentru a identifica acei pacienți a căror probabilitate de a obține LDA sau remisie este redusă. Fumatul și obezitatea au fost uneori asociate cu un răspuns mai slab. În schimb, autoanticorpii și eroziuni sunt probabil nepotrivite pentru luarea deciziilor de terapie în practica clinică de zi cu zi.

Sursă:
Baganz L, Richter A, Albrecht K. Sunt factorii de prognostic selectați în mod adecvat pentru a ghida deciziile de tratament la pacienții cu poliartrită reumatoidă? O analiză colaborativă din trei cohorte de observație. Semin Arthritis Rheum 2018 [Epub înainte de tipar]