Actualizarea necrozei pinului - diagnostic, fiziopatologie și terapie - ZWP online - portalul de știri
acțiune
Boala necrozei maxilarului este întâlnită din ce în ce mai mult de medicii stomatologi în clinici și practici, îngreunează tratamentul pacienților compromiși și necesită măsuri comportamentale speciale.
Factorii declanșatori pentru necroza maxilarului sunt, pe de o parte, radiația anterioară din zona capului și a gâtului, de ex. B. după carcinom de podea orală sau tumori laringiene, pe de altă parte, medicamente cu substanțe antiresorptive ale metabolismului osos și inhibitori ai angiogenezei. Clasele de medicamente care suprimă metabolismul osos includ bifosfonații și clasa din ce în ce mai utilizată a inhibitorilor de ligand RANK. Scopul acestui articol este de a compila diferitele boli care duc la necroza maxilarului, de a prezenta terapia și de a oferi o perspectivă asupra abordărilor terapeutice cauzale actuale și viitoare.
Aspect istoric
Necroza maxilarului nu este doar o boală a secolelor 20 și 21. În epoca industrializării, s-a observat că muncitorii din industria chibriturilor din Anglia dezvoltă o necroză extinsă în zona maxilarului. Motivul pentru aceasta a fost probabil prelucrarea fosforului alb cu măsuri insuficiente de siguranță în muncă. A dus la absorbția compușilor fosforici în oase, comparabili cu bifosfonații de astăzi și, în unele cazuri, a dus la desfigurarea inflamațiilor și necrozei în zona capului și gâtului. Prin îmbunătățirea condițiilor de muncă, cum ar fi B. utilizarea filtrelor de aer și renunțarea la prelucrarea fosforului alb pentru industria chibriturilor, boala „maxilarului fosfat” a fost considerată inițial dispărută. Datorită posibilității de iradiere paliativă și curativă a pacienților cu cap și gât din secolul trecut, totuși, a existat din nou o creștere semnificativă a pacienților cu necroză a maxilarului.
Pentru a diferenția etiologia, a fost introdus termenul de osteoradionecroză. Marx și colab. a descris necroza maxilarului în colectivul de pacienți după aportul de bifosfonați în anii '90. Datorită volumului mare de venituri, observăm un număr tot mai mare de pacienți în clinica noastră. Un nou val de pacienți cu necroză maxilară a fost observat după introducerea inhibitorilor de ligand RANK.
Galerie
Definiția pin necrosis
Aspectul tipic al necrozei maxilarului este osul expus, care nu prezintă nicio tendință de vindecare chiar și pe o perioadă mai lungă de timp (opt săptămâni). În osteoradionecroză, prin definiție, radiațiile au avut loc în zona capului și a gâtului. Riscul de boală crește semnificativ de la o intensitate de iradiere de peste 50 Gy. Spre deosebire de osteoradionecroză, necroza maxilarului asociată cu bifosfonat nu are antecedente de iradiere, dar antecedentele medicamentelor sunt pozitive pentru utilizarea medicamentului. O distincție analogă este recomandată pentru alte necroze maxilare induse de medicamente, cum ar fi necroza maxilarului ligand RANK z. B. prin administrarea Denosumab ®. Pe lângă cauza bolii, se poate clasifica și stadiul bolii pentru necroza maxilarului asociată cu bifosfonat. Stadiul I prezintă os asimptomatic fără durere și semne de inflamație. În stadiul II boala devine simptomatică. Există, de asemenea, semne de infecție cu puroi și formare de abces. În stadiul III există, de asemenea, o fractură patologică, formarea fistulei după extraorală sau osteoliză până la baza maxilarului inferior (Fig. 1-3).
Gama de utilizări pentru bifosfonați și inhibitori de ligand RANK
Incidența crescândă a necrozei maxilarului indusă de medicament rezultă din gama largă de utilizări a bifosfonaților și a inhibitorilor de ligand RANK (de exemplu, Denosumab ®), așa cum este cazul unei game întregi de boli benigne și maligne. În bolile maligne, creșterea osteolitică a metastazelor osoase este inhibată în carcinomul mamar și de prostată. O influență directă asupra viabilității celulare a celulelor tumorale este, de asemenea, discutată în unele cazuri. Mielomul multiplu poate fi, de asemenea, influențat pozitiv și pot fi reduse evenimentele negative (evenimente legate de schelet = SRE) în contextul acestor boli, cum ar fi fracturile vertebrale, fracturile patologice și durerea. Bolile osoase benigne sunt, de asemenea, tratate cu aceste clase de medicamente. Osteoporoza, în special, are o mare importanță datorită prevalenței sale. Alte boli sunt boala Paget, ostita non-bacteriană și, ca opțiune, pentru osteomielita rezistentă la tratament.
Fiziopatologia necrozei pinului
Efectul bifosfonaților se bazează pe întreruperea metabolismului mevalonat. Bifosfonații care nu conțin azot conduc la o reducere a nivelului de ATP din celulă. Bifosfonații care conțin azot astfel. Acidul B. zoledronic oprește metabolismul mevalonat prin prevenirea formării metabolitului geranilgeraniol (GGOH). Nu mai este posibilă prenilarea ulterioară a proteinelor semnal precum Rac, Cdc42 și Rho-GTPases. Acest lucru are ca rezultat o inhibare a viabilității și motilității celulare, o întrerupere a arhitecturii citoscheletice și chiar apoptoză și moarte celulară. În plus față de efectul dorit asupra osteoclastelor în bolile benigne și maligne ale osului, osteoblastele și celulele țesuturilor moi, precum și neovascularizarea și angiogeneza, în special, sunt inhibate de bifosfonații care conțin azot. Ipoteza poate fi derivată din aceasta că, pe lângă o inhibare a regenerării osoase, vindecarea rănilor este, de asemenea, grav perturbată.
Semne radiologice ale necrozei maxilarului
În plus față de semnul principal al osului expus, rezistent la terapie, diagnosticul cu raze X poate oferi și indicații că metabolismul osos este perturbat de medicamente sau radiații. O alveolă persistentă este patognomonică: Aceasta înseamnă că patru până la șase săptămâni după extragerea unui dinte, alveola nu a trecut încă în imaginea cu raze X și este complet vizibilă. În plus, administrarea de bifosfonați relevă o structură a fălcii asemănătoare fălcii. La acești pacienți pot fi observate, de asemenea, formațiuni secuestrale și fracturi patologice ca semne patologice. Diverse studii au arătat că imaginile tridimensionale pot oferi asistență foarte bună la operația planificată, dar întinderea completă a necrozei nu poate fi descrisă în mod fiabil.
Declanșatorul necrozei pinului
În plus față de întreruperea metabolismului osos, este de obicei necesar un factor declanșator pentru a iniția procesul care duce la dezvoltarea necrozei maxilarului. Aici trebuie menționate mai ales extracțiile dinților fără următoarea acoperire din plastic, urmate de intervenții chirurgicale, cum ar fi implantările. În plus, punctele de presiune ale protezelor, precum și parodontita netratată și inflamația apicală pe dinți pot servi drept declanșatoare. În câteva cazuri, nu se poate găsi nicio relație de cauzalitate. Prin urmare, rezultă că, acționând corect și identificând factorii de risc din timp, dentistul poate reduce incidența necrozei maxilarului. Reabilitarea dentară înainte de radiații sau medicamente joacă un rol crucial aici. Pacienții care iau bifosfonat ar trebui, de asemenea, să fie priviți de dentist în mod regulat ca parte a profilaxiei.
Intervenții chirurgicale la pacienții iradiați sau sub terapie cu bifosfonați
Prioritatea maximă în intervențiile chirurgicale, cum ar fi extracțiile dentare, este manipularea atentă a țesuturilor dure și moi: intervenția trebuie efectuată sub antibioză perioperatorie, marginile osoase trebuie netezite și închiderea plăgii trebuie să fie multistratificată. Nutriția prin tub și, în cazul necrozei manifeste, poate fi utilă acoperirea cu antibiotice intravenoase (IV). Pentru a permite o închidere multistratificată a plăgii, sunt utilizate diferite tehnici de acoperire, cum ar fi B. Periostkipplappen. Alte opțiuni sunt o pregătire a mușchilor podelei gurii pentru a acoperi defectele din regiunea posterioară mandibulară. Dopul de grăsime Bichat poate fi utilizat și pentru a acoperi țesutul moale din maxilarul superior. Situația defectului în contextul necrozei maxilarului poate fi atât de extinsă în stadiul avansat al bolii încât trebuie să recurgeți la lambouri îndepărtate microvasculare pentru a reconstrui părți ale maxilarului.
Metode moderne de terapie
În primele etape ale bolii, se poate face o încercare de terapie, îmbunătățind igiena orală și folosind o acoperire cu antibiotice orale. Adesea, însă, singura opțiune rămasă este abordarea chirurgicală cu îndepărtarea osului necrotic și o acoperire multistratificată fără tensiune, dacă este posibil. În cazul necrozei extinse, spitalizarea este esențială. Aici vindecarea rănilor poate fi realizată printr-un i.v. se încurajează terapia cu antibiotice și hrănirea tubului printr-un tub nazogastric. Antibioticul recomandat este un antibiotic cu spectru larg, cum ar fi B. Amoxicilină cu acid clavulanic (Augmentan ®). Clindamicina se datorează singurului efect bacteriostatic și profilului efectului secundar cu z. B. plângeri gastro-intestinale numai medicament de a doua alegere.
Alți autori: Dr. Dr. Paul Heymann, Dr. Anne Attrodt, Prof. Dr. Dr. Andreas Neff