Adenom colorectal el-IPH; Predarea textelor în patologie specială

definiție
Adenoamele colorectale sunt tumori glandulare benigne ale mucoasei colonului sau rectului. Semnificația sa clinică este proprietatea sa de precursor imediat al adenocarcinomului colorectal.

clasificare

Adenoamele colorectale includ adenoamele clasice și leziunile zimțate care au apărut în ultimii ani. Atât adenoamele clasice, cât și leziunile zimțate sunt mult mai frecvente în colon și rect decât în intestinul subțire. Adenoamele convenționale și leziunile zimțate sunt clasificate în funcție de tipul lor de creștere histologică după cum urmează (OMS 2010) 1:

(Clasic) adenom
- Adenom tubular
- Adenom vilos
- Adenom tubulovilos
Leziuni zimțate
- Polip hiperplastic
- Adenom zimțat sesilic (SSA)
- Adenom tradițional zimțat (TSA)

Adenoamele clasice sunt, de asemenea, subdivizate în funcție de gradul de neoplazie intraepitelială în adenoame cu neoplazie intraepitelială de grad scăzut și înalt 1 .

Adenoame colorectale clasice

Cea mai frecventă formă de adenom colorectal este adenomul tubular, care este alcătuit din tubuli ramificați care sunt încorporați în lamina propria. Adenoamele tubulare sunt în general pediculate, dar pot fi și plate. Astfel de adenoame plate sunt mai frecvente în stomac decât în intestinul gros. Adenomul vilos constă în principal din protuberanțe noeplazice în formă de deget (în formă de vilozitate) ale laminei proprii cu epiteliu de suprafață neoplazică. Adenomul vilos al colorectului este un astfel de adenom plat (sesil), rareori poate fi și pedunculat. Aria unui adenom vilos poate fi de câțiva centimetri. Forma mixtă, adenomul tubulovilos, este alcătuită atât din structuri tubulare, cât și din cele viloase, acestea din urmă reprezentând mai mult de 20%. Există tranziții ușoare între tipurile individuale de adenom.

Origine: În criptele lumenului intestinal, proliferarea celulară este limitată la etajul criptei. Celulele migrează apoi în sus și își pierd capacitatea de divizare; la vârful criptei sunt exfoliate în lumenul intestinal. Cu toate acestea, dacă există o mutație în gena APC, activitatea de diviziune este reținută în celulele care migrează în sus 2. Acest lucru creează muguri mici care, printr-o ramificare suplimentară, pot crește în adenoame clasice (tubulare sau viloase).

Dimensiune: În general, dimensiunea adenomului se corelează cu tipul histologic. Dimensiunea medie a unui adenom este de 0,65 cm sau 1,05 cm sau 1,72 cm în diametru pentru adenomul tubular, tubulovilos sau vilos 2. Adenomul tubular are o dimensiune mai mică de 1 cm în 90%, comparativ cu doar 7% din adenoamele tubuloase și 2% din adenoamele viloase 2. 20-30% dintre adenoamele viloase sunt mai mari de 3 cm 2, se extind adesea pe o zonă și pot afecta întreaga circumferință a mucoasei intestinale. Mărimea lor are o importanță prognostică în măsura în care se corelează direct cu potențialul riscului de malignitate (secvență adenom-carcinom).

Riscul de malignitate și dimensiunea adenomului 10:

Dimensiune% cu adenocarcinom

≤5 mm	practic 0%
6-15 mm	2%
16-25 mm	19%
26-35 mm	43%
> 35 mm	76%

Macroscopie: Macroscopic, adenoamele pot fi împărțite în pedunculate, sesile sau plate. Adenoamele tubulare sunt de obicei pedunculate, dar pot sta, de asemenea, pe larg pe mucoasă. Adenoamele tubulare sunt de obicei sferice și au o suprafață relativ netedă. Adenomul apare roșiatic sau mai închis decât membrana mucoasă din jur. Adenoamele viluoase, pe de altă parte, au o suprafață șubredă 2 .

Histologie: Modelul de creștere determină dacă un adenom este clasificat ca tubular, tubulovilos sau vilos. Toate adenoamele prezintă o lărgire a epiteliului adenomatos, care în adenoamele tubulare este asociat cu formațiuni glandulare sau formare de tubuli. Acești tubuli sunt separați unul de altul de lamina propria normală. În adenomul vilos, întregul model de creștere constă în vilozități în formă de deget care se extind vertical de la mucoasa musculară de la vârful exterior al adenomului. Un exemplu histologic de adenom vilos poate fi găsit în colecția Rosai. Pentru a putea vorbi fie de un adenom tubular, fie de un vilos, cel puțin 75% până la 80% din adenom trebuie să fie fie exclusiv tubular, fie vilos.

În adenoamele de toate tipurile, celulele epiteliale sunt mărite, alungite și au nuclei hipercromatici care pot fi aranjați ca palisade. În întregul adenom, numărul de mitoze este crescut, iar formarea de mucină a epiteliilor neoplazice este redusă. Este rar să găsești celule Paneth unice sau celule enterocromafine într-un adenom și, ocazional, și metaplazie a celulelor scuamoase. Epiteliul neoplazic al adenoamelor prezintă diferite grade de diferențiere (atipie) și asocierea acestor atipii celulare cu anomalii structurale (formarea de tubuli sau vilozități) se numește displazie. OMS clasifică displazia în displazii de grad înalt și scăzut (sau neoplazii intraepiteliale de grad scăzut și înalt). Adenomul clasic prezintă cel mai adesea displazie de grad scăzut. În displazia de grad înalt, criptele prezintă ramificații intraglandulare neregulate și atipii citologice severe cu nuclee mărite, hipercromatice sau veziculare cu nucleoli proeminenți. Mitozele sunt frecvente în displazia de grad înalt și poate apărea necroza. Incidența displaziei de grad sever într-un adenom este de 12,3% 2 .

Localizare: Pe baza unei serii mari de examene colonoscopice, Shinya și Wolff au găsit următoarea distribuție a localizării adenoamelor clasice 3:

Rectum 5%
Sigma 45%
Colon descendent 26%
Colon transvers 10%
Colon ascendent 14%

Modelul de localizare pare a fi dependent de vârstă: înainte de 55-60 de ani. Domina adenoamele localizate 2 (distale), apoi cele stânga (proximale) 2 .

Adenoame plate

Ele sunt relevante în măsura în care tocmai aceste leziuni, chiar dacă sunt mici, pot conține deja displazii de grad înalt. Prin urmare, acestea sunt considerate ca stadii preliminare ale leziunilor maligne mici. Majoritatea studiilor adenoamelor plate au venit din Japonia, o constatare care sugerează că aceste adenoame agresive par a fi destul de rare în societatea occidentală 9. Cu toate acestea, studiile de screening colonoscopic de la populațiile occidentale care utilizează metoda cromoendoscopiei de mărire au arătat o prevalență de 22% până la 23% pentru adenoamele plate 9. Studiile din Anglia au arătat că 36% din toate adenoamele au crescut plat, în timp ce 63% au crescut polipoid și doar 0,6% au scufundat 9. În studiile prospective de screening din Japonia, incidența adenoamelor plate a fost de aproximativ 25% 9 .

Adenoame pseudo-invazive

Termenul de pseudo-invazie descrie o situație histologică în care epiteliul polipului este deplasat în submucoasă, simulând astfel creșterea tumorii invazive 9. În pseudo-invazie, epiteliul mutat în submucoasă este înconjurat de lamina propria. Această constatare este importantă în diferențierea histologică între o pseudo-invazie și un carcinom invaziv 9. Glandele deplasate prezintă epiteliu histologic normal sau modificări adenomatoase până la displazie profundă și pot fi dilatate chistic 9. Mucoasa conține adesea sângerări proaspete și/sau depozite de hemosiderină 9, care sunt, de asemenea, criterii histologice importante. În schimb, tumorile invazive se infiltrează în glandele epiteliale maligne în submucoasă cu o reacție desmoplastică însoțitoare 9. Este important ca patologul să evalueze corect această situație pentru a evita un diagnostic incorect al unei boli tumorale și a consecințelor acesteia (intervenții chirurgicale, chimioterapie). Frecvența pseudo-invaziei variază între 2,5% și 3,5% pe baza tuturor adenoamelor 9, bărbații fiind afectați de trei ori mai des decât femeile.

Leziuni zimțate

Leziunile zimțate sunt împărțite în polipi hiperplazici, adenoame zimțate sesile, polipi mixți (cu indicație a gradului IEN) și adenoame zimțate tradiționale (cu indicație a gradului IEN):

Polip hiperplastic: polipii hiperplastici sunt mai susceptibili de a fi găsiți în hemicolonul stâng, de obicei sunt ușor ridicați deasupra nivelului membranei mucoase și de obicei mai mici de 5 mm. Histologic există o zimțare în jumătatea superioară sau în treimea superioară, criptele sunt alungite, nucleii mici și la bază; displaziile citologice sau arhitecturale nu sunt detectabile 7 .
Adenom tradițional zimțat: polipii zimți sunt, de asemenea, mai probabil să se găsească în hemicolonul stâng, de obicei cu creștere polipozantă, mai rar ridicată. Modificările epiteliale displazice corespund unei neoplazii intraepiteliale. Se pot observa, de asemenea, o eozinofilie citoplasmatică difuză, microacini intraepiteliali sau așa-numitele „formațiuni de criptă ectopică” și zimțare pronunțată 7 .
Adenom zimțat sesilic (SSA): Acestea sunt modificări nepolipoidale care sunt de obicei mai mari de 5 mm și sunt localizate la colica dreaptă. Caracteristicile histomorfologice ale SSA includ, pe de o parte, hiperserația și, pe de altă parte, dilatarea criptelor cu o reducere a stromei sau o schimbare a raportului epitelial-stromă datorită poziționării spate-în-spate a criptelor dilatate. Lamina muscularis mucosae apare adesea subțiată, iar criptele inversate pot apărea și sub lamina muscularis mucosae (așa-numita pseudo-invazie vezi mai jos). Alte caracteristici includ celule calice mature la baza criptei, deplasarea zonei de proliferare în treimea mijlocie a criptei și detectarea nucleilor de celule veziculare ușor mărite cu nucleoli 7 .

În adenoamele zimțate și polipii hiperplazici, spre deosebire de adenoamele clasice, patologia se află la etajul criptei 4. În cazul polipilor hiperplazici, apoptoza este în esență reglată în jos, astfel încât celulele care migrează în sus trăiesc mai mult; acest lucru are ca rezultat o acumulare a epiteliului criptei, din care se dezvoltă așa-numita zimțare 4. Motivul pentru aceasta este reglarea descendentă a receptorului de apoptoză Fas din aceste celule. Cu toate acestea, în cazul polipilor hiperplastici, zona de proliferare a criptelor nu este alungită 4 .

Dacă criptele încep să crească în jos și să se ramifice din cauza alungirii zonelor de proliferare, se vorbește despre adenoame zimțate. Ceea ce este deosebit de vizibil aici este o formare crescută de mucine. În endoscopie, polipii apar adesea printr-un capac colorat în galben de acizi biliari 4 .
Dacă există doar o inhibare a apoptozei pornind de la zona de proliferare (nu există o diviziune celulară crescută, dar o durată mai lungă de viață a celulelor), polipul hiperplastic actual nu are practic niciun potențial de degenerare în conformitate cu starea actuală a cunoștințelor 15. Dacă, pe de altă parte, proliferarea celulară din criptă este afectată, aceste diviziuni celulare pot duce la modificări genetice suplimentare 4. Din acest motiv, adenoamele zimțate prezintă un risc crescut de carcinom 4. Deoarece patologia se află în criptă în ambele cazuri, această situație este denumită și neoplazie de jos în sus 4 .

Secvență adenom-carcinom

Adenoamele au o importanță clinică, deoarece sunt boli precanceroase. Sunt destul de frecvente în colon și rect, dar mult mai puțin frecvente în intestinul subțire. Pentru frecvența și riscul de malignitate a polipilor colorectali, vezi Tabelul 10 de mai jos .

Termenul de adenocarcinom invaziv presupune că tumora a spart deja prin mucoasa musculară și s-a infiltrat în submucoasa 1. Distincția dintre creșterea tumorii invazive și displazia de grad înalt este importantă, deoarece potențialul biologic pentru metastază este deja prezent în tumorile invazive, ceea ce nu este încă cazul displaziei.

Riscul de degenerare malignă a unui adenom este astfel influențat de următorii factori 1:

Tipul adenomului: tendința adenoamelor la degenerescență malignă crește de la adenom tubular la tubulovoid la vilos 1. Găsirea unui adenocarcinom incidental într-un adenom colorectal afectează adenomul tubular în 2% până la 3%, adenomul tubulovilos în 6% până la 8% și adenomul vilos în 10% până la 18% 2 .
Gradul de displazie: Incidența unui adenocarcinom incident într-un adenom colorectal este de aproximativ 5% 2 într-un adenom tubular cu displazie severă și, prin urmare, este de două ori mai mare decât în adenoamele tubulare în sine.
Dimensiunea adenomului: adenom cu diametrul de 2 cm până la 3-16% 2. Prin urmare, polipii cu diametrul mai mare de 1 cm trebuie îndepărtați întotdeauna endoscopic sau chirurgical.
Forma de creștere: adenoamele pedunculate degenerează mai târziu decât adenoamele sesile 1 .

Orice polip care poate fi detectat endoscopic este considerat potențial neoplazic sau potențial malign și, prin urmare, trebuie eliminat complet 2. Doar o polipectomie completă permite un diagnostic histologic relevant clinic. Probele de biopsie parțială a unei leziuni polipoide nu sunt adecvate pentru un diagnostic histologic precis și pentru evaluarea demnității.

1 Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH și colab. OMS-Clasificare pentru tumorile sistemului digestiv. Lyon: IARC -Press; 2010

2 W. Remmele, Pathologie Bd. 2 tract digestiv, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, ediția a II-a 1996

3 H. Shinya și W.I. Wolff (1979): Morfologie, distribuție anatomică și potențial de cancer al polipilor colonici. Analele chirurgiei, 190 (6), 679-683.

4 E. Holinski-Feder, M. Morak: polipi hiperplastici, adenoame zimțate sesile, adenoame convenționale: căi moleculare și relevanța lor clinică. J Gastroenterol Hepatol Erkr. 8, 18-27, 2010

5 Schmiegel, W., Reinacher-Schick, A., Arnold, D., Graeven, U., Heinemann, V., Porschen, R., Riemann, J., și colab.: Ghidul S3 „Carcinom colorectal” - actualizare 2008. Journal of Gastroenterology, 46, 799-840, 2008

6 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson și V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, ediția a 4-a revizuită

7 G.B. Baretton, F. Autschbach, S. Baldus, H. Bläker, G. Faller, H.K. Koch, C. Langner, J. Lüttges, M. Neid, P. Schirmacher, A. Tannapfe, M. Vieth, D.E. Aust; Diagnosticul histopatologic și diagnosticul diferențial al polipilor zimți în colorectum. Rezultatele unei conferințe de consens a grupului de lucru „Patologie gastroenterologică a DGP”; Patolog 2011; 32: 76-82

8 Vieth, M. și Langer, C. (K) O confuzie despre polipii colonii zimțiți. J Gastroenterol Hepatol Erkr 8, 7-12, 2010

9 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson și V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, ediția a 4-a revizuită

10 Nusko G, Mansmann U, Partzsch U, Altendorf-Hofmann A, Groitl H, Wittekind C, Ell C, Hahn EG. Carcinom invaziv în adenoamele colorectale: analiza multivariată a caracteristicilor pacientului și adenomului. Endoscopie, 1997 29: 626-31.

lectură ulterioară

S3 carcinom colorectal ghid
Program de ghidare oncologică (Societatea Germană a Cancerului, German Cancer Aid, AWMF): carcinom colorectal ghid S3.

Morfologia, distribuția anatomică și potențialul de cancer al polipilor colonici
Shinya H, Wolff WI: Morfologie, distribuție anatomică și potențial de cancer al polipilor colonici. Ann Surg. 190: 679-83, 1979