Alergii alimentare Consumați alergeni în loc să le evitați

Lenzen-Schulte, Martina

Alergiile alimentare cresc, la fel ca imunoterapiile. Pentru prima dată devine evident că un astfel de tratament ar putea induce toleranță permanentă. Cu toate acestea, există și avertismente privind euforia prematură. Experții spun că este nevoie de mai multe dovezi.

După creșterea dramatică a rinitei alergice după 1960 și a astmului alergic din anii 1990, experții văd acum epoca alergiilor alimentare. Între 1997 și 2011, datele din SUA arată o creștere de 50% (1). Se spune că aproximativ 15 milioane de americani sunt afectați de alergiile alimentare, doar 8% dintre copii (2). Cu toate acestea, mulți pacienți își supraestimează frecvența. În Germania, 16% dintre tinerii adulți au răspuns la un sondaj că au fost afectați de o alergie alimentară (3). Dar prevalența este semnificativ mai mică, de exemplu în această țară în rândul celor cu vârsta sub 18 ani, cu 3%. 6% cred că au o alergie la laptele de vacă, dar acest lucru este valabil doar pentru 0,6% (4).

Principalii alergeni ai alergiilor alimentare mediate de IgE includ lapte de vacă, albuș de ou, soia, grâu, arahide, nuci, pești, crustacee și semințe. Se manifestă prin diferite simptome (grafic). Cele mai frecvente alergii din copilărie se referă la reacțiile la

Laptele vacii,
Albuș de ou și
Arahide.

Reacțiile anafilactice sunt cel mai frecvent observate în alergiile la arahide (5). Prevalența este, de asemenea, dependentă de vârstă: în timp ce alergiile la laptele de vacă și la ouă de pui sunt încă destul de frecvente în rândul copiilor, ele dispar de obicei la vârsta școlară și sunt rare în rândul adulților, în timp ce, de exemplu, crustaceele și crustaceele sau nucile de copac sunt mai susceptibile de a face reacția adulților (6).

Până în prezent, au existat două strategii terapeutice recunoscute: evitarea atentă a aportului de alergeni și purtarea unui set de urgență cu dvs. Totuși, tot mai mult, se discută o abordare complet diferită, imunoterapia specifică alergenilor. Acest lucru s-a dovedit deja în tratamentul alergiilor la acarienii prafului, polenului și veninului de insecte. Pentru aceste indicații se administrează fie subcutanat, fie sublingual.

Imunoterapia orală sau OIT este subiectul fierbinte al terapiilor specifice alergenilor pentru alergiile alimentare, care este cercetat cel mai intens (7). „Părinții sunt foarte recunoscători și ne fac multe cadouri de Crăciun, așa că se pare că OIT pare să aibă succes”, a spus PD Dr. med. Katharina Blьmchen recent la congresul Acadamiei Europene de Alergie și Imunologie Clinică (EAACI) de la München. Apoi, medicul superior în Pneumologie Pediatrică și Alergologie de la Clinica Universitară din Frankfurt a prezentat totuși un număr mare de studii care au fundamentat științific euforia: „Încă nu avem suficiente dovezi în multe puncte.

Terapia reprezintă o abatere clară de la paradigma concediului parental către confruntarea - controlată - cu alergenul. În loc de evitare, pacienții sunt obișnuiți cu cantități mici de preparate de alergeni individuali. Sub doza zilnică de întreținere, alergenii consumați accidental nu ar trebui să mai conducă la o reacție alergică (casetă). Numai când terapia de întreținere a fost oprită timp de câteva săptămâni și încă nu există nicio reacție alergică după provocare, se vorbește despre toleranță clinică durabilă sau toleranță robustă.

Nu toți ating acest optim pe un drum lung, dar sperăm că mulți. Un studiu pilot a arătat că jumătate dintre copii (cu vârste cuprinse între 1 și 16 ani) nu mai pot fi provocați la o reacție alergică după 5 ani de terapie OIT cu alergeni pentru arahide și o încercare de eliminare timp de o lună (8). Alții au stabilit ratele celor care sunt protejați după întreruperea tratamentului OIT, la 27%, semnificativ mai mici (9).

Există încă loc de îmbunătățire

Dar acesta nu va fi ultimul cuvânt, deoarece: „Majoritatea studiilor care au investigat toleranța clinică susținută au încheiat OIT prea devreme”, a explicat prof. Dr. med. Kirsten Beyer, șeful Centrului de Studii pentru Alergii Pediatrice la Clinica de Pneumologie și Imunologie Pediatrică de la Charitй „La fel ca în cazul imunoterapiei pentru alergia la polen sau venin de insecte, cel puțin 3 ani sunt probabil necesari”.

Chiar dacă datele privind toleranța robustă sunt încă rare și rezultatele sunt încă de dorit, s-a demonstrat în mod consecvent că numeroși participanți la studiu ajung la stadiul de desensibilizare în cadrul terapiei de întreținere. În funcție de alergen și protocol, acesta este de la 60 la 95%. "Există, de asemenea, multe abordări pentru a îmbunătăți eficacitatea", spune Beyer, "de exemplu prin tratarea pacienților foarte tineri."

Grupul de lucru din jurul prof. Dr. Brian P. Vickery de la Universitatea din Carolina de Nord din Chapel Hill a arătat recent că la copiii cu vârste cuprinse între 9 și 36 de luni, chiar și la o doză mică de OIT de 300 mg/zi, alergenii rapid și cu succes (în medie după 29 de luni) Reacția la componentele de arahide ar putea fi suprimată. Concentrațiile de IgE specifice arahidei au scăzut semnificativ comparativ cu un control standard și 91% dintre subiecții testați au obținut o toleranță după ce terapia a fost suspendată timp de 4 săptămâni (10).

Este adevărat că cei afectați trebuie să ia în considerare adesea efectele secundare în timpul terapiei (aproximativ 89%) (11). Dar acestea sunt în mare parte ușoare (85%) sau moderate (15%). Doar o cincime (22%) din efectele secundare au necesitat terapie. Efectele gastro-intestinale nedorite includ dureri abdominale (foarte frecvente), greață, vărsături, disfagie și esofagită eozinofilă. Se pot declanșa urticarie acută, strănut, vărsături, quincedem sau anafilaxie (9, 11).

În ceea ce privește reacțiile alergice, OIT adesea nu face mai bine decât strategia strictă de evitare din studii. „Sincer, trebuie să recunoaștem că scopul terapiei, de a proteja pacientul de o reacție alergică în caz de ingestie involuntară a alergenului, nu a fost încă atins”, a admis Blümchen. „Vestea bună, însă, adaugă Beyer, este că efectele secundare par să scadă pe măsură ce OIT progresează.”

Se combină cu omalizumab

De asemenea, nu lipsesc încercările de a face față efectelor secundare, în special în faza inițială, de exemplu prin identificarea pacienților cu risc și introducerea cu atenție a dozei de întreținere. Cu toate acestea, niciuna dintre ele nu este ideală, deoarece Dr. Marta Vбzquez-Ortiz, alergolog pediatru la Imperial College din Londra, a explicat la München. Concluzia lor a fost: „OIT la pacienții dificili rămâne dificilă”.

În special, nu toți experții evaluează încercările de a conține efectele secundare cu anticorpul monoclonal anti-IgE omalizumab ca fiind un succes. Omalizumab este aprobat pentru tratamentul astmului alergic sever și al urticariei. Dacă se adaugă, doza de întreținere pentru OIT poate fi atinsă mai rapid, iar profilul de siguranță este uneori și mai favorabil (12). „Dar acest lucru se bazează pe câteva studii cu un număr mic de cazuri”, subliniază Beyer și solicită: „Înainte de a favoriza astfel de terapii combinate, avem nevoie de mai multe dovezi”.

Acest lucru se aplică și introducerii unui nou jucător, probioticele, care în teorie par extrem de atractive în ceea ce privește stabilizarea microbiomului intestinal. Copiii care au primit OIT plus Lactobacillus rhamnosus peste 18 luni au trecut un test de provocare la 2 săptămâni după oprirea tratamentului în 82,1% din cazuri. Chiar și 4 ani mai târziu, 67% ar putea mânca alune fără a prezenta reacții alergice (13, 14).

Cu toate acestea, în absența unui al treilea grup de comparație, nu se poate spune cu certitudine dacă probioticul a contribuit la succes și, dacă da, care. În ce măsură calitatea îmbunătățită a vieții, care este asociată cu adăugarea unui probiotic, joacă un rol aici este, de asemenea, deschisă (15).

În legătură cu OIT, nu este, de asemenea, clar ce sfaturi ar trebui acordate numărului deloc de neglijat al acelor pacienți care suferă de alergii alimentare multiple. La urma urmei, acestea se ridică la aproximativ 30%. Până în prezent, un OIT de arahide nu a arătat - speranța - „eficacitate încrucișată” la nivelul IgE de nuci și susan (16).

Aprobarea unui medicament la vedere

Cu toate acestea: Aprobarea de către FDA a primului preparat comercial AR101 pentru tratamentul OIT este iminentă. După primele rezultate ale studiului de înregistrare în faza 3 PALISADE au fost prezentate acum câteva luni, producătorul Aimmune Therapeutics intenționează să solicite autorizație după publicarea completă la începutul anului 2019 (17). 554 pacienți sever atopici, care au fost, de asemenea, foarte alergici la arahide au luat parte la studiu. După un an de terapie AR101, 372 de pacienți au tolerat 300, 600 sau 1.000 mg de proteine de arahide la 76,6, 67,2 și, respectiv, 50,3%. În grupul placebo (n = 124), doar 8,1, 4,1 și 2,4% au tolerat proteina de arahide în aceste cantități. „Dacă avem un preparat aprobat, acesta este un moment important pentru terapia alergiei la arahide”, spune Beyer. In plus fata de OIT, studii de aprobare sunt, de asemenea, in curs de desfasurare pentru alte procese, de exemplu, imunoterapie epicutanee.

Având în vedere aceste perspective și în ciuda tuturor întrebărilor deschise, terapia specifică alergenilor este atractivă nu în ultimul rând, deoarece reprezintă singura abordare cauzală și cel puțin deține speranța de a scăpa de acele alergii alimentare care altfel persistă permanent. Evitarea strictă a alergenilor este în cele din urmă o soluție care, de asemenea, nu este ușor de întreținut.

Sfatul pentru acest lucru ar trebui să fie dat de nutriționiști instruiți în alergii. În Europa, cei mai importanți 14 alergeni alimentari trebuie să fie etichetați, atât în mărfurile ambalate, cât și în mărfurile vrac, cum ar fi cele vândute în brutării, restaurante sau ghișeele pentru alimente proaspete. Deoarece produsele de panificație conțin, de asemenea, cantități mari de lapte de vacă (18). Cu toate acestea, pentru „informații de urmărire”, nu există încă o cerință de etichetare. Pacienții care reacționează la cele mai mici cantități, de exemplu, sunt, prin urmare, deosebit de expuși riscului, inclusiv cei care au reacții alergice sistemice.

Dimpotrivă, nu ar trebui să fie prea ușor pentru sine să cântărească dacă ar trebui pornit un OIT. Blьmchen explică acest lucru părinților care vin la ambulatoriul lor din întreaga Germanie: „Ar trebui să fii informat cu privire la toate aspectele și să știi cât de complex este”, spune Blьmchen. Mulți nu rezistă: în funcție de studiu și de intervalul de timp observat, ratele de abandon școlar sunt de până la 40%.

În plus, nu toate alergiile alimentare care apar în copilărie prezintă riscul de a persista mai mult; problema se rezolvă apoi în timp (19, 20). „Știm din marele nostru studiu european de cohortă că aproximativ jumătate dintre copiii cu ouă de pui mediată cu IgE și alergie la laptele de vacă au pierdut-o din nou după aproximativ un an.” În schimb, prognosticul pentru alergiile la arahide este mult mai rău: aici, ei se dezvoltă doar în decursul a 3 ani 20% o toleranță (21). Acesta ar trebui, de asemenea, să fie motivul pentru care multe eforturi de a stabili un OIT se concentrează în prezent pe alergia la arahide.

Faptul că EAACI a „eliberat” între timp OIT pentru Europa, adică, în ultimul său anunț, aprobă medicii să îl folosească pentru tratamentul alergiilor alimentare, este o problemă de îngrijorare pentru Beyer și Blьmchen. „În cele din urmă, numai alergologii cu experiență ar trebui să întreprindă astfel de tratamente cu medicamente aprobate”, explică cei doi cercetători.

De asemenea, se recomandă prudență atunci când vine vorba de rapoarte uneori euforice pentru a revoluționa prevenirea, de asemenea, prin contactul timpuriu cu alergenii. Mai presus de toate, liniile directoare anglo-americane au fost mult timp modelate de dogma evitării, în timp ce în Europa formulările erau mult mai rezervate.

Atât copiii care nu sunt expuși riscului de alergie, cât și cei cu dispoziție alergică (sugarii cu eczeme, de exemplu) ar trebui să evite alimentele foarte alergenice. Femeile însărcinate și mamele care alăptează au fost, de asemenea, sfătuite să contribuie la prevenirea unei alergii la copil, luând concediu parental. Asta este acum depășit. Deoarece este probabil ca alergiile să nu poată fi prevenite dacă alimentele critice sunt importate târziu (22). A avut loc o adevărată schimbare de paradigmă aici. De exemplu, recomandarea de a pune arahide pe dieta bebelușului cât mai târziu este considerată învechită.

Ce este posibil preventiv?

Dar nimic mai mult - deși nicio publicație pe tema alergiilor din ultimii ani nu a atras atât de multă atenție și a dus la atâtea neînțelegeri precum cea din „New England Journal of Medicine” asupra efectului unei doze timpurii de alimente care conțin alune . Deoarece copiii cu eczeme au dezvoltat o alergie la arahide mai rar dacă au consumat o anumită cantitate de proteine de arahide de mai multe ori pe săptămână timp de câțiva ani decât cei care au evitat strict alergenul.

Acest studiu a fost declanșat de observația că, de exemplu, în Israel, unde sugarii consumă frecvent gustări care conțin arahide, prevalența alergiilor la arahide este de numai 0,17%. Aceasta este semnificativ mai mică decât rata de 1,85% din Anglia, unde recomandările naționale au insistat mult timp asupra evitării.

„Dar”, subliniază Blьmchen, „trebuie să distingeți cu precizie între prevenire și terapie. Din păcate, mulți greșesc acest lucru și experimentează administrarea de alergeni la copiii care sunt deja sensibilizați și, prin urmare, prezintă risc. „Aici, în Germania, avem o prevalență mult mai scăzută a alergiilor la arahide decât în Anglia. Cu o introducere timpurie promovată pe scară largă a proteinelor din arahide, beneficiile ar fi mici. Dar, din moment ce mai mulți alergeni ar fi transportați în gospodăriile germane, mai mulți copii ar fi sensibilizați și daunele ar putea fi chiar mai mari. "

„Ar avea mai mult sens”, adaugă Beyer, „dacă li s-ar oferi copiilor ceea ce este deja în meniu în familie într-o formă prietenoasă cu copiii.” În ultimii cinci ani, s-au acumulat dovezi și în cazul albului de pui pe care îl au ambii copii un risc crescut de alergie pertinentă, precum și cele cu risc standard al populației normale nu sunt afectate dacă părinții o hrănesc devreme în loc să aștepte mult. Dar și aici este recomandată o anumită precauție - cel puțin sugarii cu neurodermatită ar trebui să primească în prealabil un test alergic relevant.

Încă nu este clar ce cantități de alergeni trebuie introduse cât de devreme și pe ce cale. Poate exista o „fereastră de oportunitate”, o fază crucială care este deosebit de potrivită pentru inducerea toleranței fiziologice (24). Mulți experți plasează acest lucru în faza sugarului și în copilăria timpurie, dar: „Există încă multe întrebări fără răspuns”, recunoaște Beyer, „deci nu putem aborda decât cu atenție”.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit4018
sau prin cod QR.

Luați ca exemplu alergia la arahide: OIT complex și lung

Dacă sunt disponibile preparate comerciale, pacientul începe cu o cantitate mică de alergen, care este crescută de mai multe ori la intervale scurte (aproximativ o jumătate de oră). În cele din urmă, după „titrare în sus”, părinții pot administra preparatul zilnic. Copilul trebuie să fie observat o perioadă (în prezent, în studii aproximativ 2 ore); cu puțin timp înainte și după administrarea alergenului, nu ar trebui să facă sport și să mănânce puțin - acest lucru ameliorează principalele plângeri care pot apărea, și anume durerea abdominală. În plus, trusa de urgență cu adrenalină trebuie să fie întotdeauna disponibilă.

Părinții trebuie să știe că infecțiile sau, la fetele mai mari, perioadele lor pot necesita o reducere a dozei. Doza poate fi apoi crescută la intervale definite, de exemplu la fiecare 2 săptămâni, până la atingerea unei doze de întreținere. Acest lucru se realizează în prezent în aproximativ 6-9 luni, în funcție de protocol și studiu. În studii, se efectuează apoi un nou test de provocare pentru a demonstra că doza de prag a crescut și că etapa de desensibilizare a fost atinsă (grafic). Terapia este continuată de ani de zile. În studii, se fac încercări de omisiune pentru a testa dacă se poate realiza o toleranță. Nu este clar ce se întâmplă după o perioadă mai lungă de așteptare. Prin urmare, experții presupun că un fel de „doză de întreținere din lumea reală” cu o anumită cantitate de preparate de arahide administrate în mod natural va fi soluția cea mai practicabilă.