Angina pectorală - simptome, diagnostic, terapie Lista Galbenă

Angina pectorală se caracterizează prin durere toracică asemănătoare unui atac cauzată de tulburări circulatorii temporare în miocard.

Angina pectorală: prezentare generală

Stenocardie, strângere a inimii, strângere a pieptului

definiție

Angina pectorală este principalul simptom al bolilor coronariene (CHD). Cu toate acestea, poate apărea și în alte boli, cum ar fi urgența hipertensivă, insuficiența valvei aortice sau cardiomiopatia hipertrofică.
Conform tabloului clinic, se face distincția între angina pectorală stabilă și instabilă.

Angina pectorală stabilă

Plângerile toracice cu angină pectorală stabilă sunt relativ similare de la atac la atac. De obicei sunt declanșate de stres fizic sau emoțional, de frig sau de mese mari. Cu angina pectorală stabilă, durerea este incomodă, dar nu prea severă. Odihna și/sau administrarea de preparate nitro duce la îmbunătățire în câteva minute.
Forme speciale de angină pectorală stabilă:

Angina „treceți prin”: Simptomele apar atunci când se exercită sarcina, dar dispar și din nou când sarcina rămâne aceeași.
Angina decubit: Această formă apare în primul rând când stai întinsă noaptea și poate fi o indicație a stenozei coronare preexistente.
Echivalent angina: alte simptome din ischemia coronariană, de ex. B. dispnee paroxistică cauzată de o tulburare de pompare ventriculară.

Severitatea anginei pectorale stabile

Potrivit Societății Cardiovasculare Canadiene (CCS), angina pectorală stabilă dependentă de efort este împărțită în patru grade de severitate în funcție de criteriile funcționale:

Clasificarea severității anginei pectorale în conformitate cu Societatea Cardiovasculară Canadiană

CCS 1	Activitățile normale (mersul pe jos, urcarea scărilor) nu duc la angină. Apare doar în caz de stres foarte intens, rapid sau stres pe termen lung la locul de muncă sau în timpul liber.
CCS 2	Mersul rapid sau urcarea scărilor, exercițiile fizice după masă, frigul, vântul, stresul emoțional etc. pot provoca convulsii. Convulsiile sunt posibile numai în timpul orelor de dimineață după trezire. Pacienții din clasa CCS 2 ar trebui să poată merge aproximativ 200-400 de metri pe un nivel plan în condiții normale de mediu sau să urce o scară într-un ritm normal.
CCS 3	Restricții semnificative în activitățile normale: Angina deja când mergeți mai mult de 100-200 de metri pe o întindere plană sau când urcați scările în mod normal.
CCS 4	Toată activitatea fizică duce la disconfort. Angina poate fi prezentă și în repaus.

Angina pectorală instabilă

Angina pectorală instabilă aparține infarctului miocardic acut și moartea subită cardiacă sindromului coronarian acut (SCA). Poate apărea brusc „din senin” și provoacă simptome care diferă de cele ale anginei pectorale stabile. În aproximativ o cincime din cazuri se transformă într-un atac de cord acut. Tabloul clinic singur nu poate distinge angina pectorală instabilă de infarctul miocardic acut. Prin urmare, toți pacienții trebuie monitorizați îndeaproape din punct de vedere medical până când un atac de cord poate fi exclus cu siguranță.

Se diferențiază următoarele forme:

Angina de novo: prima apariție a anginei pectorale la pacienții care anterior nu prezintă simptome.
Angina crescândă: angina este declanșată de stresul din ce în ce mai scăzut, simptomele se agravează de la atac la atac, apar la intervale mai scurte sau durează mai mult.
Angina în repaus: apare fără efort și indică o îngustare semnificativă a arterelor coronare. Există un risc ridicat de infarct miocardic.
Angina prinzmetală: formă specială rară de angina pectorală instabilă, cunoscută și sub numele de angină variantă. Se dezvoltă indiferent de stres, în special în repaus și în primele ore ale dimineții din cauza ischemiei temporare a miocardului ca urmare a unui spasm coronarian și uneori provoacă dureri severe. Infarctul miocardic se dezvoltă rar din angina Prinzmetal.

Epidemiologie

Femeile de vârstă mijlocie sunt mai susceptibile de a suferi de angină pectorală decât bărbații. Acest lucru se explică prin prevalența ridicată a bolilor coronariene funcționale, cum ar fi angina microvasculară la femei. La bătrânețe, angina pectorală apare mai des la bărbați decât la femei.

Potrivit unui studiu publicat în 2013, CHD și, prin urmare, principala cauză a anginei pectorale este una dintre cele mai importante boli răspândite, cu o prevalență pe viață de 9,3% (IÎ 95% 8,4-10,3%) la copiii cu vârsta cuprinsă între 40 și 79 de ani. În plus față de sexul masculin și vârsta mai mare, un statut social mai scăzut este, de asemenea, asociat cu o prevalență mai mare a CHD pe viață (inclusiv infarctul miocardic).

cauzele

Cea mai frecventă cauză a anginei pectorale este CHD datorită aterosclerozei. Alte cauze (rare) sunt:

Spasme coronare (angina Prinzmetal)
Sindromul Kounis ca urmare a unei reacții de hipersensibilitate (alergie, anafilaxie)
Disfuncție microvasculară.

Spasmele coronare și sindromul Kounis pot duce, de asemenea, la un atac de cord.

Patogenie

Angina este rezultatul unui dezechilibru între aportul de oxigen și cererea de oxigen din miocard. O ischemie în miocard provoacă disconfort anginal. Majoritatea anginei pectorale se datorează modificărilor la unul sau mai multe vase coronare cauzate de plăci aterotice în cursul CAD. Atâta timp cât plăcile sunt încă relativ mici, deficiența de oxigen apare numai atunci când inima este mai activă, de exemplu atunci când pacientul este stresat fizic sau emoțional. Cu cât ateroscleroza progresează, cu atât este mai rapid un deficit de oxigen în zona de alimentare coronariană corespunzătoare, chiar și cu expunere redusă. Ischemia miocardului poate fi cauzată și de tulburări ale microcirculației sau vasospasmelor.

Simptome

Majoritatea anginei pectorale este declanșată de stres fizic sau psihologic. Caracteristicile anginei pectorale sunt durerile toracice plictisitoare, apăsătoare sau constrângătoare. Durerea rar devine arzătoare. De regulă, durerea este localizată în regiunea retrosternală, dar în cazuri rare poate apărea și la nivelul stâng, drept sau abdominal. Durerea radiază adesea în brațe (în special brațul stâng), maxilarul inferior, gâtul, spatele sau abdomenul superior.
Se face distincția între angina pectorală tipică, care indică o probabilitate ridicată de CHD, și angina pectorală atipică, în care diagnosticele diferențiale pentru CHD ar trebui să fie luate în considerare mai mult.

Angina pectorală tipică

Angina pectorală tipică se caracterizează prin apariția obișnuită a următoarelor trei simptome:

durere retrosternală
simptomele pot fi provocate de stres fizic sau stres emoțional
Îmbunătățirea simptomelor prin odihnă și/sau cu administrarea de preparate nitro.

Angina pectorală atipică

În cazul anginei pectorale atipice, apar dureri toracice sau disconfort care nu prezintă unul dintre punctele de mai sus, cum ar fi nicio îmbunătățire a disconfortului cu odihna sau preparatele nitro. CHD poate fi prezentă și în angina pectorală atipică, dar posibilele diagnostice diferențiale pentru durerea toracică ar trebui să fie luate în considerare mai mult.

Diagnostic

La diagnosticarea anginei pectorale stabile, suspiciunea de CHD este prioritară. În cazul anginei pectorale instabile, distincția de infarctul miocardic este în prim plan.

Istoric: istoric familial, profil de risc CHD, simptome tipice sau atipice, echivalenți angina (de exemplu, dispnee).
Examen fizic: tensiune arterială (hipertensiune arterială), xantelasma (depuneri de grăsime în pielea pleoapei), arcus lipoides corneae (arcada omului bătrân), auscultație cardiacă, spalparea pulsului, diferență de tensiune arterială braquiocrural.
ECG în repaus: modificările pot fi detectate la mai mult de jumătate dintre pacienții cu CHD.
Laborator: hemoleucogramă, lipide, zahăr din sânge și HbA1c, funcție renală, în caz de atac acut și angină pectorală instabilă și troponine, creatin kinază (CK, CK-MB).
Ecocardiografie.

Dacă există vreo altă suspiciune:

EKG de 24 de ore
Raze x la piept
Teste de stres cardiac: pentru diagnosticul primar de CAD și pentru monitorizarea cursului. Testele de exerciții cardiace sunt contraindicate în angina pectorală instabilă.
Angiografie coronariană.

Tabloul clinic al unei angine pectorale instabile nu se distinge de un infarct miocardic acut. În cazurile acute, angina pectorală trebuie diferențiată diagnostic de un atac de cord. Până când diagnosticul de infarct miocardic poate fi exclus cu certitudine, pacientul trebuie să fie atent monitorizat medical.

Diagnostice diferențiale în durerea toracică

Există numeroase diagnostice diferențiale pentru simptomul durerii toracice:

Pleurisy sicca
Pneumotorax spontan
Embolie pulmonară
Anevrismul disecează
Esofagita și boala de reflux gastroesofagian
Spasm esofagian
Ruptura esofagiană
Dureri toracice vertebragene
Durerea persistentă a nevralgiei intercostale
Fractura coastei
Tumori ale coastei sau ale peretelui toracic
Sindromul Tietze Durere și umflături sensibile la marginea osoasă cartilaginoasă a coastelor superioare
Pancreatită acută, colici biliare
Durere funcțională în piept: durere care apare adesea în repaus sau în timpul stresului mental (de exemplu, vârful inimii).

terapie

Tratamentul simptomatic al simptomelor anginei pectorale constă în administrarea de nitrați cu acțiune scurtă plus beta-blocante sau antagoniști de calciu cu efect de scădere a ritmului cardiac, cu următoarele opțiuni:

Luați în considerare blocantele canalelor de calciu de tip dihidropiridină dacă ritmul cardiac este scăzut sau intoleranță/contraindicații
Luați în considerare o combinație de beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu de tip dihidropiridină dacă angina CCS> II
Medicația a doua alegere: Ivabradină pentru intoleranță la beta-blocante, nitrați cu acțiune îndelungată, nicorandil, ranolazină, trimetazidină.

Revascularizare

Revascularizarea prin intervenție coronariană percutanată (PCI) sau intervenție chirurgicală bypass ar trebui luată în considerare în următoarele cazuri:

stenoză coronariană semnificativă
Angina post-infarct miocardic/ischemie
disfuncție ventriculară stângă
Boală multivessel și/sau ischemie miocardică extinsă
Stenoza trunchiului principal stâng.

prognoză

Plângerile anginoase pronunțate înrăutățesc prognosticul CHD. Cu o rată anuală estimată a mortalității de 1,2-2,4%, prognosticul pentru pacienții cu CHD stabilă este relativ bun. Cu toate acestea, următorii factori agravează prognosticul:

afectarea funcției ventriculare stângi și insuficiență cardiacă
număr mai mare de nave bolnave
stenoză coronariană proximală
grad mai mare de stenoză a leziunilor
ischemie mai pronunțată
capacitate funcțională mai limitată
vârsta mai în vârstă
depresie semnificativă
disconfort anginal pronunțat.

profilaxie

Pentru a preveni angina pectorală, se recomandă recomandările pentru profilaxia CHD:

Modificări ale stilului de viață: renunțarea la fumat, consumul unei diete sănătoase, activitate fizică regulată, influențarea nivelului de greutate și grăsime.
Controlul tensiunii arteriale și al valorilor glucozei.
Prevenirea secundară a unui atac pectangios constă și în terapia farmacologică: ASA (posibil clopidogrel în cazul intoleranței), statine, inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor angiotensinei.