Anticoagulante orale Fapte interesante despre bătrâni PZ - Pharmazeutische Zeitung

De Monika Alter/Când te gândești la anticoagulante orale, îți vin în minte cele mai noi. Există, de asemenea, o mulțime de informații interesante despre Marcumar ® și Co., care sunt relevante pentru sfaturi.

fapte

Dabigatran, rivaroxaban și apixaban au dominat atât raportarea pozitivă, cât și cea negativă cu privire la anticoagulantul optim de câțiva ani.

"width =" 240 "height =" 246 "/>

Pacienții tratați cu cumarină trebuie să stabilească în mod regulat valoarea INR și să înregistreze rezultatul.

Și, în timp ce discuția este în plină desfășurare, dacă aceste ingrediente active ar trebui să fie numite NOAC (anticoagulante orale noi sau, de asemenea, anticoagulante orale non-dependente de vitamina K), sau mai degrabă ca DOAC (anticoagulante orale directe), aceasta este în plină desfășurare Cunoașterea substanțelor primare în anticoagularea orală, antagoniștii vitaminei K (VKA), la povestea prăfuită.

S-ar putea discuta, de asemenea, despre desemnarea corectă cu acestea. Pentru că nu sunt adevărați antagoniști în sens farmacologic. Acestea inhibă două enzime ale ciclului epoxid de vitamina K, care perturbă carboxilarea așa-numiților factori de coagulare dependenți de vitamina K. Rezultatul este PIVKA - proteină indusă de absența vitaminei K - care nu își mai poate îndeplini funcția în cascada de coagulare. Acesta este motivul pentru care VKA sunt cunoscute și ca anticoagulante eficiente indirect.

Mulți factori care influențează

În cele din urmă, cumarinele, deoarece VKA pot fi rezumate pe baza structurii lor chimice, devin din ce în ce mai importante. Aprobarea de noi alternative terapeutice a arătat clar cât de nepopulare sunt AVK în comunitatea medicală. Dar reputația sa de anticoagulare imprevizibilă este cu adevărat justificată?

Efectul cumarinelor depinde de mai mulți factori: boli concomitente, medicație concomitentă, dietă și orice polimorfisme genetice care pot fi prezente. Acestea din urmă explică în special de ce unii pacienți au nevoie de un sfert de comprimat de Marcumar la fiecare două zile pentru a atinge INR țintă (raport normalizat internațional), în timp ce alții trebuie să ia mai multe comprimate pe zi. Polimorfismele genetice sunt acum cunoscute pentru mai multe enzime relevante: VKORC1 (Vitamina K Epoxid Reductase Complex Subunit 1), de care se leagă cumarinele; CYP2C9, prin care cumarinele sunt metabolizate și CYP4F2, care afectează biodisponibilitatea vitaminei K administrată oral.

"width =" 240 "height =" 173 "/>

Borage, chervil, cress, patrunjel, pimpinelle, măcriș și arpagic: pentru Frankfurters aceasta este baza „sosului de griș”, pentru spoilere un exces de vitamina K.

Faptul că aceste polimorfisme au ca rezultat un efect clinic diferit în funcție de severitatea lor și că mai multe polimorfisme pot apărea simultan la un pacient explică varietatea fluctuațiilor interindividuale. Deși acest lucru nu poate fi controlat extern, totuși, cunoașterea factorilor rămași poate influența fluctuațiile INR care apar.

Cumarinele acționează prin inhibiție competitivă, ceea ce explică și interacțiunea cu vitamina K. Dacă sunt prezenți în același timp, ambii concurează pentru legarea de enzimele afectate. Cu toate acestea, pentru pacienți, acest lucru nu înseamnă că trebuie să respecte o dietă specială cumarină. Mai degrabă, principiile unei diete echilibrate și variate continuă să se aplice. Doar excesele de vitamina K, adică o creștere bruscă bruscă a conținutului de vitamina K din alimente, ar trebui evitate.

Trei reprezentanți ai cumarinelor sunt utilizați astăzi în principal în scop terapeutic: warfarina, care este în special stabilită în SUA, fenprocumona, care este utilizată în principal în Germania, și acenocumarolul, care nu este aprobat în Germania, dar este utilizat în Austria și Elveția, printre altele. Diferențele dintre ingredientele active provin în primul rând din farmacocinetică. Tabelul oferă un rezumat al acestui lucru.

Tabel: Date farmacocinetice cheie pentru cumarine, rezumate din Ufer M 2005, Jähnchen E și colab 1976 și Haustein KO și colab 1994; Q0: fracție de doză extrarenală

Warfarina Phenprocoumon Acenocoumarol
Biodisponibilitate Aproape 100 la sută Aproape 100 la sută În formă de S inferior
Biodisponibilitate datorată
efect pronunțat de primă trecere
Jumătate de viață 35 - 45 h (1,5 - 2 zile)
Formă S de 24 până la 33 de ore
În formă de R 35 până la 58 de ore		 6,5 zile
Formele S și R sunt aproape la fel		 8-11
În formă de S 1-2 ore
În formă de R 6 până la 7 ore
Proteina plasmatică-
legare		 Aproximativ 99 la sută Aproximativ 99 la sută Aproximativ 99 la sută
Metabolism și eliminare Forma S: CYP2C9
Forma R: CYP1A2, CYP3A4
Q0> 0,9
Complet ca metaboliți		 CYP2C9> CYP3A4
Q0 = 1
Aproximativ 40% neschimbat,
60 la sută ca metaboliți		 Forme S și R: CYP2C9
Forma R: CYP1A2, CYP2C19
Q0 = 1
Complet ca metaboliți
Ciclul enterohepatic Ciclul enterohepatic Ciclul enterohepatic

Forma S este mai eficientă

Ceea ce au în comun toate cumarinele este că există ca un racemat. Acest lucru este important deoarece forma S are un efect anticoagulant mai puternic decât forma R și poate fi metabolizată diferit. Forma S a warfarinei, de exemplu, are de cinci ori mai multe proprietăți anticoagulante decât forma R; forma S a fenprocumonului popular în Germania este încă de două ori mai eficientă.

Prin urmare, relevanța clinică a posibilelor interacțiuni cu cumarina depinde în mare măsură de substanța utilizată și de calea metabolică implicată. Dintre toate ingredientele active, fenprocumonul este cel mai puțin susceptibil la interacțiunile farmacocinetice, deoarece aproximativ 40 la sută din acesta este excretat nemodificat sau conjugat. De asemenea, nu există diferențe relevante în metabolismul enantiomerilor: ambii sunt metabolizați predominant de CYP2C9 și ceva mai puțin de CYP3A4. Un dezavantaj al fenprocumonului este timpul de înjumătățire foarte lung de 6,5 zile, ceea ce face dificilă controlul adecvat al anticoagulării. Aici este benefic acenocumarolul, al cărui timp de înjumătățire amintește puternic de cel al noilor anticoagulante orale.

Anumite comorbidități pot duce, de asemenea, la modificări ale coagulării sângelui. De exemplu, metabolismul factorilor de coagulare este controlat de hormoni tiroidieni, printre altele. O tiroidă hiperactivă, indiferent dacă este indusă de boli sau medicamente, reduce nevoia de cumarine din cauza unei defecțiuni crescute, cu o scădere simultană a noii sinteze a factorilor de coagulare, în timp ce un subactiv poate face necesară o creștere a dozei. Insuficiența cardiacă poate duce, de asemenea, la o creștere a INR în etapa de decompensare. Nu se cunoaște fundalul exact pentru aceasta. Dacă un pacient este internat în spital din cauza insuficienței cardiace decompensate sau este externat după o recompensare reușită, INR trebuie monitorizat îndeaproape pentru a evita supra- sau sub-anticoagularea.

Infecțiile febrile reprezintă o provocare specială: pe de o parte, infecțiile în sine pot crește sensibilitatea cumarină și necesită o pauză de administrare sau o reducere a dozei. Pe de altă parte, multe antibiotice care sunt prescrise pentru tratamentul infecțiilor bacteriene sunt inhibitori puternici ai CYP2C9 sau CYP3A4 și, prin urmare, pot influența și INR. Caseta oferă o prezentare generală a celor mai importante interacțiuni.

Enzime relevante:

  • CYP2C9: warfarină> acenocumarol> fenprocumon
  • CYP3A4: fenprocumon> warfarină> acenocumarol
  • Phenprocoumon: neschimbat/conjugat> CYP2C9> CYP3A4


Medicație concomitentă relevantă:

  • Antiinfecțioase
  • Statine
  • Analgezice/antiinflamatoare
  • SSRI
  • Medicamente antiplachetare
  • alte anticoagulante
  • Glucocorticoizi

Verificați frecvent valorile

Pentru o gestionare optimă a cumarinelor, monitorizarea regulată a INR este obligatorie, mai ales în timpul și după un spital și ori de câte ori se schimbă medicamentul. Datorită timpului de înjumătățire lung al fenprocumonului, este nevoie în medie de aproximativ o lună pentru a se acumula un nou nivel de echilibru. Acest lucru se aplică în special interfeței dintre îngrijirea ambulatorie și cea internată; În acest timp, ar trebui, prin urmare, să aibă loc o monitorizare INR deosebit de intensă.

Dacă INR crește sau scade foarte mult, evenimentele care au avut loc în urmă cu câteva săptămâni ar trebui, de asemenea, luate în considerare pentru evaluare. În general, ar trebui evitate schemele de titrare agresive, mai ales atunci când se fac noi setări sau după punte, deoarece dozele mai mici sunt deseori necesare și utile, în special la pacienții vârstnici. /

  • Pentru a vizualiza farmacia.