Anticolinergice și vezică hiperactivă
rezumat
Vezica hiperactivă (OAB) se caracterizează prin urgență, cu sau fără incontinență urinară, asociată cu polakiurie diurnă (> 8 episoade) și nocturie (> 1 episod). Afectează 27% dintre bărbați și 43% dintre femeile de peste 40 de ani. Are repercusiuni semnificative asupra activităților zilnice, precum și asupra profilului psihologic și sexual. Rezultă dintr-o contracție anormală a detrusorului legată de stimularea anumitor receptori muscarinici. Există cinci subtipuri de receptori muscarinici (M1, M2, M3, M4 și M5) situate în vezică, dar și în alte organe: creierul, ochii, ganglionii simpatici, glandele salivare și inima. Chiar dacă receptorii M2 sunt cei mai numeroși, în esență receptorii M3 sunt implicați în contracția vezicii urinare. Anticolinergicele sunt piatra de temelie a tratamentului pentru această afecțiune. Mai multe molecule sunt în prezent pe piață, dar până în prezent niciun medicament nu are o acțiune selectivă asupra vezicii urinare. În plus, toate au efecte secundare. Este posibil să se atenueze intensitatea prin inițierea unui tratament progresiv la o rată de doze mici în creștere.
Introducere
Vezica hiperactivă (OAB) se caracterizează prin urgență, cu sau fără incontinență urinară, asociată cu polakiurie diurnă (> 8 episoade) și nocturie (> 1 episod) 1. Afectează 27% dintre bărbați și 43% dintre femeile de peste 40 de ani, sau aproximativ 17% din populația Statelor Unite 2. Costurile directe și indirecte ale acestei patologii se ridică la 12 miliarde de dolari (SUA) 3. Vezica hiperactivă are un impact semnificativ asupra calității vieții, deoarece perturbă activitățile zilnice, calitatea somnului, stima de sine și profilul psihologic și sexual 4. Anticholi-energeticele sunt medicamentele cele mai frecvent utilizate pentru tratarea acestei afecțiuni, dar nu exercită o acțiune selectivă asupra vezicii urinare și provoacă efecte secundare care afectează alte organe, ceea ce limitează utilizarea acestora 5 .
Fiziopatologia vezicii urinare hiperactive
AVH este definit ca un sindrom clinic și ar trebui să se deosebească de supraactivitatea detrusorului, care are ca rezultat urodinamic contracții neinhibate ale detrusorului care au loc cu umplere slabă a vezicii urinare. Într-adevăr, uretra și vezica urinară constituie o unitate funcțională guvernată de sistemul nervos central (SNC) și periferic (SNP), precum și de factori de reglare locali. Detusorul este bogat inervat cu fibre colinergice (rădăcinile S2 - S4). Chiar dacă subtipurile M2 sunt cele mai numeroase (M2/M3 = 2), receptorii M3 sunt principalii responsabili de contracția vezicii urinare prin hidroliza fosfoinozitidelor 6, 7. Analiza moleculară a relevat existența a cinci gene ale receptorilor muscarinici la șobolani și oameni. Ele corespund celor cinci subtipuri M1 - M5 8. Fiecare subtip este prezent în unul sau mai multe organe (Tabelul 1). Fiziopatologia vezicii urinare hiperactive este incertă, dar mai multe teorii coexistă.
tabelul 1.
Cinci subtipuri de receptori muscarinici găsiți în unul sau mai multe organe la șobolani și oameni
| M1 | Creier (cortex, hipocamp), ganglioni simpatici și glande. Inhibarea sa poate duce la afectarea cognitivă și pierderea memoriei. |
| M2 | Inimă, mușchi netezi, creier. Inhibarea acestuia poate determina prelungirea intervalului QT, ceea ce poate duce la aritmie și tahicardie. |
| M3 | Mușchi netezi, glande și creier. Inhibarea sa poate duce la uscarea gurii, constipație și vedere încețoșată. |
| M4 | Creier. Inhibarea sa poate duce la afectarea cognitivă. |
| M5 | Hipocampus și alte zone ale creierului (substanță cenușie), ochi. Inhibarea sa poate duce la afectarea cognitivă 8-10 . |
Teoria miogenică
Teoria miogenică a fost stabilită pentru prima dată de Brading în 1997. Postulează că proprietățile modificate ale celulelor musculare ale detrusorului sunt o condiție necesară pentru producerea contracției detrusorului involuntar. Această contracție determină o creștere instabilă a presiunii de golire 11, care poate duce la ischemie periodică a vezicii urinare, care poate deteriora neuronii intrinseci în peretele vezicii urinare și poate provoca modificări secundare ale proprietăților mușchilor netezi 12, 13. Aceste modificări pot crește excitabilitatea și conexiunile electrice între celule. Contracția locală în orice parte a detrusorului se răspândește prin peretele vezicii urinare și provoacă contracția miogenă coordonată a întregii vezici. Pe scurt, denervarea parțială a detrusorului poate crește sensibilitatea acestuia la neurotransmițători și astfel poate crește răspunsul la stimulare 14 - 16 .
Teoria neurogenă
Teoria neurogenă subliniază rolul de a altera căile inhibitorii centrale din creier și măduva spinării sau de a sensibiliza terminațiile aferente periferice din vezică. Acest lucru poate declanșa reflexele de golire primitive care cauzează HAV și pot provoca leziuni cerebrale care pot induce HAV prin eliminarea inhibării reglării suprapontice. În plus, leziunile căilor axonale din măduva spinării duc la apariția reflexelor de golire primitive declanșate de neuronii aferenți ai fibrelor C 17. Aceste cauze neurogene pot fi observate la pacienții cu scleroză multiplă, accident vascular cerebral sau boala Parkinson 6 .
Teoria autonomiei vezicii urinare
Conform acestei teorii, detrusorul este format din „module”, sau zone musculare circumscrise care sunt active în timpul fazei de umplere a ciclului de golire. Aceste module pot fi reglate de plexul miovesical periferic, format din ganglioni intramurali și celule interstițiale. Poate exista o sincronizare a activității între module, care se poate răspândi prin nervi intramurali, rețele de celule interstițiale sau celule musculare. Cercetătorii suspectează că hiperactivitatea detrusorului rezultă dintr-o expresie simptomatică exagerată a activității periferice autonome ca urmare a unui dezechilibru între excitare și inhibarea modulelor musculare netede 18, 19 .
Anticolinergice
Antagoniștii receptorilor muscarinici sau anti-muscarinici, numiți și „anticolinergici”, sunt piatra de temelie a tratamentului vezicii urinare hiperactive. Acestea inhibă excitația receptorilor muscarinici postjunctivi (M2, M3) în detrusor, ceea ce duce clinic la urgență redusă, polakiurie și incontinență urinară. Urodinamic, acest lucru are ca rezultat o creștere a capacității vezicii urinare și a complianței, precum și o scădere a presiunii uretrale maxime și a reziduului postmicțional. Pe lângă acțiunea lor asupra detrusorului, anticolinergicele acționează și asupra altor organe, ceea ce explică efectele lor secundare. Acestea includ medicamente anticolinergice pure (de exemplu, flavoxat, oxibutinină, tolterodină, clorură de trospiu, succinat de solifenacină, darifenacină și fumarat de fesoterodină) și alte medicamente care ameliorează simptomele HAV (de exemplu: bromură de propantelină, propiverină și antidepresive).