Antidepresive și sănătate bucală zm-online
Antidepresivele sunt cunoscute pentru efectele secundare pronunțate și interacțiunile lor, chiar și cu substanțe care fac parte din tratamentul dentar. Produsele farmaceutice utilizate de stomatologi, în primul rând anestezicele locale cu vasoconstrictoare, pot provoca interacțiuni semnificative cu medicamentele psihotrope utilizate. În plus, atât bolile mentale subiacente, cât și tratamentul lor cu antidepresive duc adesea la probleme de sănătate orală, cum ar fi zdrobirea dinților, uscarea gurii și igiena orală redusă. Articolul oferă o perspectivă asupra aspectelor care sunt importante pentru stomatologie atunci când se iau medicamente cu antidepresive.
Antidepresivele interacționează adesea cu vasoconstrictoare, astfel încât adăugarea de adrenalină la soluția anestezică locală ar trebui limitată, dacă este posibil. AdobeStock_TanyaJoy
Antidepresivele sunt indicate în primul rând pentru tratamentul tulburărilor de depresie și anxietate, de exemplu tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de panică, fobiile și tulburarea de stres post-traumatic [de Vries și colab., 2018]. Antidepresivele sunt, de asemenea, utilizate pentru indicații „off-label”, de exemplu pentru tratamentul durerii cronice, deși mecanismul exact de acțiune a fost până acum doar clarificat incomplet [Welsch și colab., 2018; Riediger și colab., 2017; Tajti și colab., 2016].
Aceste produse farmaceutice sunt luate de aproximativ 20% din toți pacienții dentari care suferă de comorbidități psihiatrice, cum ar fi depresia, anxietatea, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD), tulburarea bipolară și/sau tulburarea afectivă sezonieră (SAD) [Giglio și Laskin, 2010]. Prin urmare, este important ca medicul dentist să cunoască farmacologia antidepresivelor și a suplimentelor alimentare pe bază de plante cu proprietăți antidepresive și/sau anti-anxietate. Efectele secundare, inclusiv sângerarea crescută în timpul tratamentelor invazive și interacțiunile cu catecolaminele în anestezia locală, pot afecta semnificativ cursul tratamentului.
Farmacologia antidepresivelor
Antidepresivele sunt împărțite în următoarele clase terapeutice: antidepresive triciclice (TCA), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei norepinefrinei (SSNRI) și inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO). Categoria „antidepresive atipice” include alte ingrediente active care nu pot fi alocate claselor tradiționale (Tabelul 1). Numele respective reflectă structura lor sau descriu efectul lor asupra unei enzime sau recaptarea neurotransmițătorilor în fanta sinaptică. Mecanismul exact de acțiune este parțial necunoscut, deși antidepresivele cresc de obicei concentrația de serotonină și/sau noradrenalină la sinapsa neuronală [Fakra și colab., 2010]. Pacienții raportează o îmbunătățire a simptomelor cu o latență de aproximativ două până la patru săptămâni după prima utilizare, care este probabil asociată cu reglarea descendentă a receptorilor postsinaptici din sistemul nervos central (SNC) [Frazer și Benmansour, 2002].
Antidepresive triciclice (TCA)
Grupul de medicamente triciclice își ia numele din structura sa cu 3 inele [Heimstad și colab., 1991]. Antidepresivele tetraciclice, de exemplu maprotilina (Ludiomil®), au paralele fundamentale în structura lor moleculară cu cele triciclice, dar au un sistem cu patru inele [Zak și Szebeni, 1985]. Datorită similitudinilor lor farmacodinamice, ambele grupuri sunt uneori listate împreună.
TCA inhibă transportorul presinaptic de recaptare a neurotransmițătorilor. Aminele terțiare, cum ar fi amitriptilina și imipramina, inhibă în principal recaptarea serotoninei, în timp ce aminele secundare, cum ar fi nortriptilina și desipramina, inhibă în principal recaptarea noradrenalinei [Fakra și colab., 2010]. Există o perioadă de latență de câteva săptămâni înainte ca efectul antidepresiv să se arate [Baghai și colab., 2006]. TCA au un efect anticolinergic și antihistaminergic, pe de o parte, dar au și un spectru similar de activitate ca antagoniștii alfa-1, pe de altă parte. Aceste efecte sunt responsabile de efectele secundare, cum ar fi hipotensiunea ortostatică, gura uscată, constipația și sedarea, care sunt dependente de doză [Richelson, 1987].
Tab. 1 | Sursa: Mathers, Schön
Într-o serie de studii bine structurate, TCA s-au dovedit eficiente și pentru durerea cronică [Binder și Baron, 2016; Atzeni și colab., 2014]. În comparație, efectul analgezic al TCA apare la doze mai mici și cu un debut mai rapid al acțiunii decât efectul antidepresiv. Aceasta susține teoria conform căreia efectul analgezic este supus unui mecanism diferit de cel al efectului antidepresiv.
Efectele anticolinergice se pot manifesta clinic ca pierderea poftei de mâncare, constipație, tahicardie, retenție urinară și xerostomie [Thiwan și colab., 2009]. Aceste reacții adverse sunt cele mai frecvente cu amitriptilina. În cel mai rău caz, acest lucru poate duce la un „sindrom anticolinergic”, o urgență internă gravă care prezintă clinic simptome precum midriază, diaforeză, hipertensiune și hipersalivare [Moore și colab., 2015].
Mai mult, sedarea și lipsa impulsului sunt printre cele mai importante efecte nervoase centrale atunci când se iau TCA, cum ar fi amitriptilina și doxepina [Leucht și colab., 2012]. Acest efect sedativ poate potența sedativele dentare, inclusiv oxidul de azot. O scădere a pragului convulsivantă legată de TCA poate crește riscul de convulsii epileptice. De asemenea, trebuie făcută precauție atunci când se utilizează doze mari de anestezice locale pentru procedurile dentare. TCA poate crește catecolamina adăugată și poate duce la creșteri periculoase ale tensiunii arteriale [Goulet și colab., 1992].
Efectele cardiovasculare ale TCA includ hipotensiune ortostatică, tahicardie și aritmii. Ortostaza se datorează blocajului alfa-adrenergic postsinaptic, în timp ce tahicardia poate fi atribuită inhibării recaptării noradrenalinei.
Pacienții care sunt tratați continuu cu TCA pentru o perioadă lungă de timp prezintă adesea o anumită toleranță la efectele secundare, cum ar fi hipotensiunea ortostatică, xerostomia, tahicardia și vederea încețoșată. Întreruperea bruscă poate provoca simptome opuse, cum ar fi rinoreea, dureri nespecifice, frisoane și stare de rău.
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)
ISRS sunt cele mai utilizate antidepresive utilizate pentru tratarea depresiei ușoare până la moderate, a tulburării obsesiv-compulsive, a tulburării de panică, a fobiilor sociale și a tulburărilor de stres post-traumatic [Papakostas, 2008]. ISRS inhibă recaptarea serotoninei, duc la o reglare descendentă a receptorilor serotoninergici postsinaptici și la o reducere a citokinelor proinflamatorii din SNC, care joacă un rol în bolile depresive [Wiedlocha și colab., 2018]. Efectele secundare includ neliniște, cefalee, insomnie, greață, diaree și disfuncții sexuale. Spre deosebire de TCA, ISRS nu afectează pragul convulsivant și nici nu modifică conducerea stimulilor din inimă [Warrington, 1992]. Niciun efect analgezic nu a putut fi dovedit în studii, motiv pentru care acest grup de substanțe nu este utilizat pentru tratamentul pacienților cu durere cronică [Finnerup și colab., 2015; Finnerup și colab., 2010].
Spre deosebire de alte antidepresive, ISRS au doar proprietăți anticolinergice minore și conduc într-o măsură mai mică la oboseală sau hipotensiune ortostatică. În timp ce administrarea TCA duce adesea la creșterea greutății inconfortabilă, utilizarea pe termen lung a ISRS tinde să reducă greutatea [Dolfing și colab., 2005]. Cu toate acestea, chiar și atunci când iau ISRS, pacienții se plâng de oboseală și epuizare. Alte efecte nedorite frecvente includ disfuncția sexuală, xerostomia și tremurul [Cascade și colab., 2009]. Copiii, adolescenții și adulții tineri pot avea gânduri suicidare în primele câteva luni de utilizare, astfel încât acestui grup de pacienți trebuie să li se acorde o atenție specială. Oprirea rapidă poate declanșa simptome de sevraj, cum ar fi iritabilitate, insomnie, simptome asemănătoare gripei, greață, mialgii, parestezii, amețeli și vedere încețoșată. Spre deosebire de TCA, supradozajele ISRS sunt rareori fatale [Nutt, 2003].
Inhibitori ai recaptării serotoninei norepinefrinei (SNRI)
La fel ca TCA, SNRI-urile inhibă recaptarea serotoninei și noradrenalinei în decalajul sinaptic și, ca să spunem așa, a ISRS, duc și la scăderea citokinelor proinflamatorii din SNC [Galecki și colab., 2018]. Efectele secundare includ anxietate, sedare, greață, insomnie, tahicardie, disfuncție sexuală și simptome anticolinergice, inclusiv xerostomie și constipație. Aceste simptome pot apărea adesea mai pronunțate la începutul terapiei [Santarsieri și colab., 2015]. Tahicardia și hipertensiunea sunt, de asemenea, posibile datorită inhibării recaptării norepinefrinei. Reprezentanții frecvent prescriși din acest grup, venlafaxina și duloxetina, pot fi folosiți și pentru tratarea durerii cronice datorită efectului lor analgezic dovedit [Finnerup și colab., 2013]. Efectul analgezic poate fi observat la pacienți indiferent dacă sunt deprimați sau nu. Studiile arată un debut mai rapid al acțiunii componentei analgezice comparativ cu efectul antidepresiv la doze mici.
Inhibitori de monoaminooxidază (IMAO)
IMAO sunt o clasă mai veche de antidepresive care sunt utilizate astăzi numai dacă profilul de efecte secundare împiedică utilizarea unor medicamente psihotrope mai noi. Ei își dezvoltă efectul prin inhibarea enzimei monoaminooxidazei din decalajul presinaptic. Izoforma MAO-A metabolizează tiramina, care se găsește în concentrații mari în alimente precum brânza, avocado, fasole, ficat și vin. Pacienții ar trebui să evite în mod absolut administrarea acestor alimente în combinație cu inhibitori MAO-A, deoarece consumul lor simultan poate duce la hipertensiune arterială care poate pune viața în pericol [Goldstein și colab., 2016].
Prin inhibarea MAO, există o descompunere redusă a monoaminelor. Ameliorarea simptomelor se bazează probabil pe o eliberare crescută și o recaptare redusă a neurotransmițătorilor în decalajul sinaptic.
Tab. 2 | Sursa: Mathers, Schön
Moclobemida este un inhibitor reversibil în mare parte selectiv al monoaminooxidazei A. Selegilina (Antiparkin), un inhibitor MAO-B selectiv, ireversibil, este utilizat pentru tratamentul bolii Parkinson în stadiile incipiente. Efectele adverse includ hipotensiunea ortostatică, disfuncția sexuală și creșterea semnificativă în greutate. Spre deosebire de TCA, inhibitorii MAO nu au niciun efect direct asupra sistemului de conducere cardiacă [Warrington și colab., 1989]. Cu toate acestea, supradozele duc la o activitate simpatică excesivă cu dilatare pupilară, hipertensiune arterială, tahicardie, hipertermie, convulsii până la comă și moarte letală [Giroud et al., 2004; Shah și colab., 2001].
Ierburi Johannis
Ca antidepresiv pe bază de plante, sunătoarea este relativ des prescrisă în Germania pentru tratamentul depresiei ușoare până la moderate [Musselmann și colab., 2011]. Se consideră că preparatul are puține efecte secundare, mai ales în comparație cu alte antidepresive pe bază de prescripție medicală.
Datorită inhibării necompetitive a reluării dopaminei, noradrenalinei și serotoninei, sunătoarea poate duce la o creștere a eficacității atunci când se iau alte antidepresive în același timp [Nathan, 2001]. Sunătoarea poate induce inducerea enzimelor hepatice și astfel poate perturba metabolismul altor produse farmaceutice. Este cunoscut metabolismul accelerat al benzodiazepinelor, diluanților de sânge și analgezicelor din grupul de antiinflamatoare nesteroidiene (Tabelul 2) [Hennessy și colab., 2002; Prost și colab., 2000].
Medicamentele care conțin sunătoare sunt uneori disponibile numai pe bază de rețetă și sunt aprobate pentru terapie în episoade depresive ușoare până la moderate [Kasper și Schulz, 2000]. Cu toate acestea, pentru adulți, există o acoperire de asigurare pentru tratamentul unui episod depresiv moderat, dacă diagnosticul este confirmat. Sunt disponibile alternative fără prescripție medicală pentru tulburările depresive tranzitorii ușoare. În conformitate cu articolul 12 alineatul (11) din Directiva privind medicamentele, aceste preparate trebuie apoi achiziționate în mod privat de către pacient în farmacie.