Apremilast în terapia pustulozei palmoplantare SpringerLink
Apremilast în tratamentul pustulozei palmoplantare
rezumat
Este o serie de cazuri de 8 pacienți cu pustuloză palmoplantară. Acești pacienți au fost tratați cu inhibitorul fosfodiesterazei-4 apremilast timp de cel puțin 2 luni la secția noastră de psoriazis din cadrul secției dermatologice a Spitalului Universitar din Innsbruck. Răspunsul clinic a fost comparat și documentat cu un scor IGA (Investigator's Global Assessment) pe durata terapiei sau câteva luni. Pustuloza palmoplantară se caracterizează prin influența sa puternică negativă asupra calității vieții celor afectați, precum și prin rezistența sa la terapie și probabilitatea recurenței. Opțiunile de terapie sunt relativ rare sau nu sunt aprobate. Apremilast este o opțiune de tratament bună și sigură pentru pustuloza palmoplantară.
Abstract
Aceasta este o serie de cazuri de 8 pacienți cu pustuloză palmoplantară. Acești pacienți au fost tratați cu fosfodiesterază - 4 inhibitori apremilast la clinica noastră de psoriazis din secția dermatologică a Spitalului Universitar din Innsbruck și am comparat și documentat răspunsul clinic folosind un scor de evaluare globală a investigatorului (IGA) pe parcursul mai multor luni. Această boală se caracterizează prin impactul său negativ puternic asupra calității vieții la pacienții afectați și prin rezistența sa la terapie și rata mare de recidive. Opțiunile de terapie sunt relativ rare sau nu sunt etichetate. Apremilast este o abordare terapeutică sigură și eficientă în pustuloza palmoplantară.
Raportăm retrospectiv asupra a 8 pacienți (5 în detaliu și 3 într-o scurtă prezentare generală) cu o pustuloză palmoplantară confirmată histologic (PPP) care sunt/erau sub tratament cu apremilast, obiectivată de PPP-IGA (Evaluarea globală a investigatorului: 1-5, liber/aproape liber/ușor/moderat/dificil) în săptămâna 0 și săptămâna 12 (parțial săptămâna 52). Toți cei 8 pacienți au fost tratați anterior cu terapie UV și retinoizi sistemici sau în combinație cu terapia UV. Terapia cu metotrexat a fost efectuată la 3 pacienți, iar infliximab la un singur pacient - în fiecare caz până la pierderea efectului. Enumerăm toți pacienții din ambulatoriul nostru de terapie cu lumină care suferă de PPP confirmat histologic. Timpul până la răspunsul la apremilast, timpul până la întrerupere, cauza întreruperii, istoricul fumatului, comorbiditățile și datele demografice sunt rezumate în Tabelul 1.
Anamneză, constatări, terapie și curs
Pacient 1 (71 de ani, fumător, fără psoriazis vulgar)
PPP severă timp de 10 ani, durere severă și mâncărime, fără implicare articulară.
Terapii anterioare.
Terapie topică, terapie PUVA, acitretină + PUVA, metotrexat și infliximab.
Începutul apremilastului.
Octombrie 2015 (observație continuă, cel mai recent 06/2020).
Răspunsul la durere și mâncărime în decurs de 2 săptămâni, regresie lentă a pustulelor și eroziuni. Eritemul și scalarea există în grade diferite, doar mâncărime ușoară intermitentă. Fără efecte secundare. Pacientul este încă foarte mulțumit de doar 1 episod în 5 ani, care ar putea fi controlat prin adăugarea intermitentă de terapie UV.
PPP-IGA: săptămâna 0: 5, săptămâna 12: 3, săptămâna 52: 3.
Pacient 2 (67 de ani, nefumător, fără psoriazis vulgar)
PPP moderat timp de 8 ani cu împrăștiere, mâncărime, fără implicare comună.
Terapii anterioare.
Terapie topică, PUVA de baie, acitretină + PUVA, metotrexat, acid fumaric.
Începutul apremilastului.
Noiembrie 2015 (observație continuă, cel mai recent 01/2020).
Răspuns rapid, fără efecte secundare. Pacientul este lipsit de simptome pe termen lung (durata terapiei până acum 5 ani). O încercare independentă de a o reduce la o dată pe zi a dus la recidiva.
PPP-IGA: săptămâna 0: 3-4, săptămâna 12: 0, săptămâna 52: 0 (Fig. 1a, b).
A Modificări ale pielii la pacientul 1 înainte de începerea terapiei. Modificări ale pielii la pacientul 1 după 12 săptămâni de tratament cu apremilast
Pacient 3 (74 de ani, fumător, fără psoriazis vulgar)
Manifestare PPP inițială moderată acum 40 de ani, recidivă timp de 3 ani, fără implicare comună.
Terapii anterioare.
Terapie topică, PUVA de baie, acitretină + PUVA.
Începutul apremilastului.
Iulie 2019 (observație continuă, cel mai recent 05/2020).
Diaree inițială timp de 3 săptămâni, dar un răspuns rapid, aproape complet.
PPP-IGA: săptămâna 0: 3-4, săptămâna 12: 0-1.
Pacient 4 (45 de ani, fumător, fără psoriazis vulgar)
PPP severă timp de 2 ani, durere, fără implicare articulară.
Terapii anterioare.
Terapie topică, PUVA, acitretină + PUVA, metotrexat.
Începutul apremilastului.
Octombrie 2019 (observație în curs, ultima până în iunie 2020).
Răspuns continuu al pustulelor și eroziunilor, precum și durere, eritem actual și solzi, pacientul mulțumit și capabil să funcționeze pe deplin, fără efecte secundare.
PPP-IGA: săptămâna 0: 5, săptămâna 12: 3.
Pacient 5 (45 de ani, fumător, fără psoriazis vulgar, psoriazis al unghiilor, artrită)
PPP severă timp de 18 luni, mâncărime și durere, afectare suspectată a articulațiilor (oligoartrită, DD [diagnostic diferențial: guta), afectarea unghiilor, fumător, abuz de alcool.
Terapii anterioare.
Terapie topică, PUVA de baie, acitretină + PUVA.
Începutul apremilastului.
Decembrie 2019 (observație continuă, cel mai recent până în iunie 2020).
Răspuns rapid fără efecte secundare, răspuns bun la afectarea unghiilor (Fig. 2a, b) și dureri articulare.
A Modificări ale unghiilor la pacientul 5 înainte de începerea terapiei. Modificări ale unghiilor la pacientul 5 după 12 săptămâni de terapie apremilast
PPP-IGA: săptămâna 0: 4, săptămâna 12: 1.
Pacienții analizați retrospectiv au arătat cu toții un răspuns rapid (în primele 2 până la 5 săptămâni). Cu toate acestea, a trebuit să apremilast la alți 2 pacienți din cauza efectelor secundare (femeie, 54 de ani, după mai mult de 1 an, în ciuda IGA-PPP de la 0-1 din cauza efectelor secundare gastrointestinale și a pierderii în greutate; bărbat, 60 de ani, psoriazis vulgar asociat preexistent, după 2 luni din cauza diaree persistentă și scădere în greutate) și întreruperea la 1 pacient din cauza pierderii secundare a eficacității (bărbat, 41 de ani, după 15 luni). De aceea, trebuie subliniată și rata de întrerupere relativ ridicată a terapiei cu apremilast de 37,5% (3 dintr-un total de 8 pacienți).
discuţie
Pustuloza palmoplantară (PPP) este o dermatoză cronică pustulantă care are un efect disproporționat negativ asupra calității vieții în raport cu BSA afectată („suprafața corpului”). Indiferent dacă este o entitate independentă sau un subtip de psoriazis vulgar rămâne controversat. Interesant este că numai între 16 și 30% dintre pacienți suferă de psoriazis vulgar în același timp, acest lucru este în comparație cu alte forme de psoriazis pustulator, cum ar fi psoriazisul pustular generalizat (asocierea cu psoriazis vulgar în 54%) sau acrodermatita continuă Hallopeau (46%) inferior [1]. Asocierea cu artrita psoriazică este, de asemenea, în jur de 30%. Se crede că infecțiile și factorii de stil de viață, în special abuzul de nicotină (80% dintre pacienți sunt fumători), au o influență asupra agravării acestei boli [2]. Pustuloza palmoplantară este o boală rară, cu o prevalență de 0,01-0,05%. Apare semnificativ mai frecvent la femei (77%), vârsta medie la debutul bolii este de 45,3 ani [3].
Tratamentul pacienților cu PPP este dificil; ratele de răspuns sunt semnificativ mai mici în comparație cu psoriazisul vulgar. Terapiile actuale includ topicuri indiferente și diferite, care sunt, de asemenea, utilizate în psoriazisul vulgar, terapia UV și retinoizii sistemici, adesea în combinație cu terapia UV sau metotrexatul. În general, datele privind tratamentul PPP sunt slabe, deși există cazuri individuale care descriu, de asemenea, un răspuns bun la PPP sub apremilast [4,5,6].
Apremilast este un inhibitor al fosfodiesterazei 4 care reglează producția intracelulară de mediatori inflamatori precum interleukina (IL) -17, factor de necroză tumorală-α, IL-23 și mediatori antiinflamatori, care sunt implicați și în patogeneza psoriazisului [7]. Inhibă isoformele PDE (fosfodiesterază) 4 din toate cele 4 subfamilii (A1A, B1, B2, C1 și D2), în monocite și celule T, cAMP intracelular (adenozin monofosfat ciclic) este crescut și factorul de transcripție 1 este activat, în timp ce NF- Activitatea de transcriere a κB (factorul nuclear „amplificator de lanț ușor kappa” al celulelor B activate) este inhibată. Apremilast reduce producția de interferon-α și inhibă producția de citokine a celulelor T, dar are un efect redus asupra secreției de imunoglobulină a celulelor B [8].
Incidența evenimentelor cardiace grave, a afecțiunilor maligne și a depresiei nu a crescut odată cu expunerea pe termen lung la apremilast. Rata infecțiilor severe a rămas scăzută chiar și în cazul tratamentului pe termen lung. Simptomele gastrointestinale inițiale sunt cel mai frecvent efect secundar. În timpul terapiei cu apremilast nu este necesară monitorizarea de rutină de laborator conform descrierii produsului.
În general, așa cum s-a descris deja în rapoartele de caz individuale [4,5,6], dar și într-o analiză retrospectivă multicentrică cu 347 de pacienți [9], vedem un mare potențial pentru această abordare terapeutică în pustuloza palmoplantară. Raportul echilibrat de gen se datorează probabil numărului redus de cazuri. Caracterul retrospectiv și numărul mic de cazuri de 8 pacienți sunt punctele slabe ale acestei analize.
Studii prospective ar fi de dorit pentru clarificări suplimentare.
concluzie pentru practică
Dacă terapia eșuează pe topice sau PUVA localizat în combinație cu retinoizi, inhibitorul fosfodiesterazei-4 apremilast este o opțiune de terapie bună și sigură (chiar dacă nu este aprobată).
Datorită ratei scăzute de infecții, evenimente cardiace și boli maligne, apremilast este, de asemenea, o alternativă posibilă pentru pacienții cu afecțiuni specifice preexistente.
Diareea persistentă pe parcursul mai multor săptămâni, cu pierderea în greutate (în ciuda măsurilor de susținere) și pierderea eficacității sunt printre cele mai frecvente motive pentru întreruperea tratamentului.
literatură
Twelves S și colab. (2019) Diferențe clinice și genetice între subtipurile de psoriazis pustular. J Allergy Clin Immunol 143 (3): 1021-1026. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.06.038
Miceli A, Schmieder GJ (2019) Psoriazis palmoplantar. În: StatPearls. Editura StatPearls, Insula Comorilor