Arta hipertensiunii; rielle apr; s 80 pe cine să trateze, când și cum
Odată cu vârsta, tensiunea arterială tinde să crească, datorită unei creșteri progresive a rigidității arterelor.
pacienți vârstnici hipertensivi prezentând mai multe riscuri cardiovasculare, se recomandă gestionarea hipertensiunii. Dar ce scopuri terapeuticear trebui să reparăm? În caz de comorbidități, polifarmacie și/sau fragilitate, în cazul în care tratamentul deja în vigoare trebuie tratat sau menținut sau, dimpotrivă, deprescribe ?
Pentru asta adaptarea terapeutică, cum se determină raportul beneficiu-risc al unui anumit tratament antihipertensiv, atunci când majoritatea studiilor privind utilitatea acestor tratamente sunt efectuate pe subiecți cu vârsta sub 80 de ani, fără patologii majore sau tratamente medicamentoase multiple asociate ?
Pentru a afla mai multe, prof. Athanase Benetos (geriatru, CHU Nancy) și colaboratorii săi (geriatri din Nancy, Italia, Finlanda, Polonia, Anglia și Belgia) au căutat studii randomizate efectuate la pacienți hipertensivi în vârsta de 80 de ani. Metaanaliza lor, publicată în iulie 2015 în revista JAMA, confirmă munca mică depusă. Aceștia au identificat doar un studiu mare, multi-centru, randomizat, care arată rezultate semnificativ interesante din terapia antihipertensivă. Dar acest studiu a fost realizat doar la octogenari relativ sănătoși .
Autorii, pe lângă meta-analiza lor, împărtășesc, prin urmare, experiența lor despre geriatrii din spitalele europene cu octogenari vulnerabili, pentru care, prin urmare, nu avem studii dedicate. Ei recomandă reglarea fină a tratamentului hipertensiunii la vârstnici, în special printr-o „evaluare geriatrică globală multidisciplinară” și o adaptare a tratamentelor și a țintelor tensiunii arteriale.
Autorii și-au rezumat abordarea personalizată într-un algoritm de susținere a deciziilor și, de asemenea, oferă cazuri clinice care ilustrează această abordare.
Tensiunea arterială crescută este frecventă la octogenari (ilustrație).
Studiul HYVET: 3.845 de pacienți peste 80 de ani cu hipertensiune cronică bine stabilită
Studiul HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), publicat în 2008 în New England Journal of Medicine, este numai studiu randomizat versus placebo efectuat la octogenari hipertensivi tratați în oraș identificate de autori.
[modificări 11/09] Acest studiu, cofinanțat de British Heart Foundation și Servier International Research Institute [/ modificări 09/11], inclus 3.845 de pacienți chinezi, europeni, tunisieni și australazi, peste 80 de ani și permanent hipertensivi, cu un tensiunea arterială sistolică (PAS) mai mare de 160 mm Hg. Acești pacienți au primit fie un diuretic (indapamidă) fie un placebo și au fost urmăriți în medie 2,1 ani. Acest tratament a fost completat, dacă este necesar, de un inhibitor al angiotensinei (perindopril) sau un placebo.
Obiectivul terapeutic fixată a fost o tensiune arterială de 150/80 mm Hg.
Obiectivul principal a fost sau nu reducerea apariției unui accident vascular cerebral, fatal sau nu.
O reducere semnificativă a riscului de deces din accident vascular cerebral și a tuturor cauzelor, precum și a riscului de insuficiență cardiacăPe obiectivul principal, rezultatele arată a Reducerea medie cu 30% a riscului de accident vascular cerebral, fatal sau nu, în grupul de pacienți tratați cu medicamente, scădere nu semnificativ (95% CI = -1 până la 51%, p = 0,06).
Luând în considerare doar accidentele vasculare cerebrale fatale, pacienții tratați au prezentat o reducere medie a riscului de 39%, la limita semnificației statistice, cu disparități mari (95% CI = 1 - 62%, p = 0,05).
Rezultatele sunt mai concludente asupra riscului de deces din toate cauzele, a scăzut cu 21% în grupul tratat (IC 95% = 4 - 35%, p = 0,02). Riscul de insuficiență cardiacă este cel mai semnificativ redus în grupul tratat (scăderea medie de 64%, IC 95% = 42 - 78%, p Studiul HYVET a fost încheiat prematur din cauza unei scăderi „neașteptate” a mortalității în grupul tratat
Rezultatele rezumate mai sus sunt "incomplete" din cauza întreruperii timpurii a HYVET din cauza observarea unei scăderi „neașteptate” de 24% (RR = 0,76; IC 95% = 0,62 - 0,93; p = 0,007) riscul de mortalitate din toate cauzele, observate în timpul unei analize intermediare.
Dar studiile efectuate a posteriori („post hoc”) au confirmat primele rezultate. Astfel, extensia deschisă a HYVET arată că un an diferențele pozitive se mențin în grupul tratat pentru a atinge obiectivele tensiunii arteriale.
Dar cei mai fragili pacienți octogenari fuseseră excluși din HYVETAutorii evidențiază câteva limitări ale studiului HYVET: În plus față de absența unui rezultat pozitiv la obiectivul primar (accident vascular cerebral), acest studiu nu a inclus pacienții cu un SBP de 140 până la 160 mm Hg (tensiunea arterială pentru care tratamentul este indicat la pacienții mai tineri).
În plus, pacienții care necesită îngrijire la domiciliu sau care suferă de o patologie severă (insuficiență renală, demență, boli cardiovasculare severe, polifarmacie, hipotensiune arterială severă etc.) nu au fost incluși.