Artrita reumatoidă - Simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie

Artrita reumatoidă este cea mai frecventă boală inflamatorie a articulațiilor. Ca boală inflamatorie cronică, afectează în principal articulațiile îndepărtate de trunchi, mai ales simetric.

Artrita reumatoidă: prezentare generală

poliartrită cronică, reumatism

definiție

Artrita reumatoidă (RA) este cea mai frecventă boală inflamatorie a articulațiilor. Este o boală autoimună sistemică care, dacă este inadecvată sau întârziată, duce la dureri cronice, tulburări funcționale și calitatea vieții. Ca boală inflamatorie cronică, afectează - mai ales simetric - articulațiile departe de trunchi (degete, încheieturi și degetele de la picioare, genunchi, glezne, umăr, cot, șolduri, coloana cervicală). Ambele jumătăți ale corpului sunt aproape întotdeauna afectate. În funcție de gravitatea bolii, inflamația membranei sinoviale duce rapid sau treptat la distrugerea cartilajului și a oaselor adiacente. De asemenea, pot fi implicate tecile tendinoase și bursa. Simptomele generale, cum ar fi oboseala, performanța slabă, febra, transpirațiile nocturne și posibila scădere în greutate sunt semne ale bolii sistemice. În plus, alte organe pot fi afectate dacă cursul este sever, de ex. Ochii, inima și pericardul, plămânii și pleura, nervii și vasele de sânge.

De obicei, boala începe în deceniul cinci până la opt. Vârsta medie de debut este între 55 și 65 de ani.

În funcție de prezența factorului reumatoid, se face distincția între RA seropozitivă și seronegativă. RA seropozitivă are de obicei un curs mai sever decât seronegativul. Aproximativ 60% până la 80% dintre pacienții cu RA cu o boală de lungă durată au un factor reumatoid pozitiv, la începutul bolii este de aproximativ 50%.

Epidemiologie

În Germania, până acum s-a presupus prevalența RA de 0,5% la 0,8% din populația adultă. Cu toate acestea, pe baza datelor mai recente din atlasul de îngrijire din 2014 (inițiativa Institutului Central pentru Asigurări Legale de Sănătate (Zi)), frecvența RA este probabil mai mare, în jur de 1,2%. Incidența în 2014 a fost de 80 de cazuri noi la nivel național la 100.000 de persoane cu asigurări legale de sănătate. Cu 104/100.000 de pacienți, femeile s-au îmbolnăvit, de aproximativ două ori mai des decât bărbații (54/100.000 de pacienți) și au prezentat în mod constant o prevalență a diagnosticului care a fost de aproape 2,5 ori mai mare decât bărbații în toți anii. Incidența RA crește odată cu vârsta. Cea mai mare prevalență diagnostică la femei și bărbați din grupul de vârste cuprinse între 75 și 79 de ani este atinsă în toate categoriile de vârstă. Copiii pot dezvolta, de asemenea, o formă de artrită reumatoidă (artrită idiopatică juvenilă).

cauzele

Artrita reumatoidă este o boală autoimună, dar cauzele efective ale acestei defecțiuni nu sunt încă cunoscute. Dezvoltarea autoanticorpilor precede izbucnirea bolii cu mulți ani.

O predispoziție genetică joacă un rol decisiv în declanșarea acestei dereglări. Cel mai important factor de risc genetic este antigenul leucocitar uman HLA DBR1. Studiile pe gemeni identici au arătat că aproximativ jumătate din riscul de boală este cauzat de factori genetici.

În plus, se discută anumite noxe care, împreună cu o predispoziție genetică, pot duce la izbucnirea bolii. Fumatul contribuie în special la dezvoltarea artritei reumatoide și poate afecta negativ evoluția bolii. Fumatul crește probabilitatea ca tulburările de auto-toleranță imunologică să apară și să se formeze autoanticorpi. Influența depinde de intensitatea și durata fumatului: la 20 de ani de pachet, riscul de boală este de trei ori mai mare. Oricine nu a fumat niciodată și a moștenit riscul genetic de la ambii părinți are un risc de patru ori mai mare de a dezvolta RA seropozitivă. Oricine fumează, de asemenea, crește riscul de șaisprezece ori. Fumătorii prezintă, de asemenea, cursuri de boală mai severe și un răspuns mai slab la terapie.

Infecțiile sunt, de asemenea, asociate cu declanșarea RA, cum ar fi: B. prin parodontita bacteriană.

Patogenie

RA se bazează pe o patogenie complexă, multifactorială, care nu a fost încă pe deplin înțeleasă. Funcționarea defectuoasă a sistemului imunitar stimulează celulele T-helper autoreactive și astfel o activare a sistemului imunitar specific. Procesul bolii este influențat într-un mod special de factori genetici (MHC clasa II) și hormonali. Prin activarea sistemului imunitar nespecific, macrofagele și fibroblastele produc citokine proinflamatorii precum IL-1, IL-6 și TNF-alfa, care mențin procesul inflamator. Proliferarea necontrolată a țesutului inflamator rezultat (pannus) duce la distrugerea cartilajului și a osului în apropierea articulației, în care metaloproteinazele precum stromelizina și diverse colagenaze joacă un rol important.

Simptome

Artrita reumatoidă poate începe treptat sau brusc și, de obicei, progresează în etape. Cu toate acestea, cursul exact nu poate fi prezis. Este de așteptat o oprire spontană la mai puțin de 10% dintre bolnavi.

Principala caracteristică este inflamația articulațiilor și ambele jumătăți ale corpului sunt întotdeauna afectate. Inițial, articulațiile degetului mic și ale degetelor de la picioare sunt adesea afectate, articulațiile de la capătul degetelor sunt de obicei scutite. În timp, se pot adăuga articulații mari, cum ar fi umerii și genunchii, coatele, umerii, genunchii, șoldurile și coloana cervicală. Pe lângă articulații, învelișurile tendinoase și bursa se inflamează. Ca trăsătură caracteristică, nodulii reumatoizi se dezvoltă cu până la 20%, în special în zona coatelor și a degetelor. La aproape jumătate dintre pacienți, boala afectează și alte organe, cum ar fi Inima/sistemul circulator, plămânii, rinichii, ficatul, pielea, tractul gastro-intestinal, sistemul nervos, glandele lacrimale sau salivare.

Simptome tipice

Caracteristicile tipice ale articulațiilor inflamate reumatic sunt:

Dureri articulare, mai ales în repaus
Rigiditatea matinală a articulațiilor pentru mai mult de 30 de minute
Umflături în mai mult de două articulații
senzație generală de boală: epuizare, oboseală, febră, scădere în greutate, transpirații nocturne
model de distribuție simetric al articulațiilor afectate
Deformitate osoasă pe termen lung și mobilitate restrânsă.

Artrita reumatoidă duce inițial la o descalcificare a osului în apropierea articulației (osteoporoză), ulterior se ajunge la o distrugere a osului în punctele de atașament ale capsulei articulare și la o descompunere a cartilajului articular. Inflamația progresivă distruge suprafețele articulare și duce la nealinieri articulare și mobilitate restrânsă. Pe lângă afectarea calității vieții din cauza durerii și reducerea progresivă a mobilității, artrita reumatoidă este asociată și cu un risc crescut de deces.

Diagnostic

Este important să identificați boala cât mai devreme posibil, deoarece șansele de tratament sunt mai mari dacă se începe tratamentul eficient în primele trei luni de la debutul bolii.

Diagnosticul artritei reumatoide se face pe baza simptomelor bolii, precum și prin examenul reumatologic.

Descoperiri clinice de stabilire a tendințelor

Rezultatele indicative clinic pentru diagnosticul suspectat de RA sunt:

mai mult de două articulații afectate timp de ≥ 6 săptămâni,
model de distribuție simetric poliarticular și
Rigiditate matinală ≥60 minute.

Sunt necesare teste suplimentare, precum teste de sânge și teste imagistice, pentru a confirma diagnosticul.

Teste de laborator

Testele de laborator de stabilire a tendințelor includ:

semne serologice nespecifice de inflamație: viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C reactivă (CRP)
Teste de laborator specifice: anticorpi împotriva peptidelor citrullinate ciclice (ACPA, în special CCP-AK) și a factorilor reumatoizi IgM (RF).

Cu toate acestea, fiecare valoare sanguină în sine nu este foarte semnificativă; doar combinația tuturor simptomelor permite un diagnostic fiabil. Examinarea factorului reumatoid oferă doar o sensibilitate moderată și o specificitate de 65-80%, respectiv 80%. Testarea anticorpilor împotriva peptidelor citrullinate (anticorpi anti-CCP) este mai fiabilă: sunt foarte specifice pentru RA (> 95%) și la fel de sensibile (64-86%) ca factorul reumatoid. Dacă există un factor reumatoid pozitiv și rezultate ACPA pozitive, probabilitatea de predicție este de 98%.

Proceduri de imagistică

Tehnicile de imagistică utilizate atunci când RA este suspectată includ:

Examinarea cu raze X, în special imaginea dorsovolară a ambelor mâini și picioare
eventual alte metode precum scintigrafia, sonografia articulară (inclusiv puterea-

Doppler (PWD)), imagistica prin rezonanță magnetică și scanarea reumatismului.

Criterii de clasificare ACR/EULAR pentru artrita reumatoidă din 2010

Criteriile ACR/EULAR au fost elaborate pentru a putea clasifica pacienții cât mai fiabil posibil într-un stadiu mai timpuriu ca artrita reumatoidă și astfel pentru a permite terapia precoce. De asemenea, acestea sunt recomandate în mod expres pentru diagnosticarea RA precoce. Un scor total de ≥ 6 clasifică un tablou clinic ca RA dacă o altă boală este exclusă ca cauză a simptomelor (se aplică doar rândul).

terapie

Pentru ca artrita reumatoidă să fie tratată eficient, este esențial ca boala să fie identificată și tratată cât mai devreme posibil.
Tratamentul artritei reumatoide se bazează pe următorii piloni:

tratament medicamentos pentru a încetini sau a opri evoluția bolii
Fizioterapie, terapie ocupațională și măsuri fizice
Antrenamentul pacientului
tratamentul chirurgical ca ultimă soluție atunci când alte măsuri eșuează.

Terapie medicală

Pe lângă medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, coxiburile și glucocorticoizii, sunt disponibile medicamente de bază (DMARDs, Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs) pentru terapia medicamentoasă a RA. Pentru a menține leziunile articulare cât mai scăzute posibil, se recomandă începerea tratamentului cu terapii de bază cât mai curând posibil, cel târziu la trei luni de la debutul bolii. Se face distincția între terapiile de bază:

medicamente sintetice care modifică boala (sDMARD), de ex. Metotrexat, sulfasalazină și leflunomidă
medicamente biologice care modifică boala (bDMARD): așa-numiții biologici, de ex. Adalimumab, abatacept, rituximab, tocilizumab
medicamente sintetice vizate, modificatoare de boli (tsDMARD): așa-numiții inhibitori JAK, de ex. Baricitinib, tofacinitib.

Terapia inițială constă încă din metotrexat (MTX). Glucocorticoizii trebuie administrați ca supliment, recomandându-se o doză inițială de până la 30 mg/zi echivalentă cu prednisolon. Reducerea glucocorticoizilor trebuie redusă la o doză mică (7,5 mg echivalent prednisolon sau mai puțin) în decurs de 8 săptămâni. Administrarea de glucocorticoizi trebuie limitată la un total de 3-6 luni; administrarea intraarticulară a glucocorticoizilor poate fi utilă. Ca alternativă la MTX, leflunomida și sulfasalazina sunt disponibile pentru contraindicații. Dacă nu există nicio îmbunătățire la 3 luni de la începerea terapiei sau dacă obiectivul (remisiunea) nu este atins după 6 luni, terapia trebuie ajustată.

prognoză

Cursul artritei reumatoide poate fi greu de prezis în cazuri individuale. În timp ce în trecut o remisiune permanentă putea fi realizată doar la 10% până la 15% dintre pacienți, astăzi acest lucru este posibil pentru mai mult de jumătate dintre cei afectați cu tratament precoce. Pentru toate celelalte persoane afectate, în special cele cu terapie cu debut tardiv, trebuie așteptate din nou și din nou faze de activitate mai mare a bolii și potențiale distrugeri articulare.

Factori de prognostic nefavorabili

Factorii de prognostic nefavorabili sunt:

factor reumatoid pozitiv și/sau anticorpi împotriva peptidelor/proteinelor citrullinate
vârstă mai înaintată la debutul bolii (> 60 de ani)
sex feminin
lipsa sistemelor sociale de referință, condiții economice precare
nivel scăzut de educație
Fum
Distrugerea osului care a avut loc deja (eroziuni, edem osos)
începutul întârziat al terapiei cu medicamente care modifică boala.

profilaxie

Pentru reacțiile autoimune ale poliartritei reumatoide nu există în prezent o modalitate eficientă de prevenire a acesteia. O „dietă mediteraneană” bogată în ulei de pește și vitamine pare să ofere o anumită protecție împotriva bolii, în timp ce consumul de multă carne roșie este asociat cu un risc crescut de boală. Renunțarea la consumul de tutun după un focar de boală pare să contribuie la un curs mai blând.