Asociația Elvețiană Parkinson Ce trebuie făcut în etapele târzii
Cu boala Parkinson avansată, care nu mai poate fi controlată cu tratamentul obișnuit, sunt disponibile astăzi trei opțiuni de terapie: apomorfină, duodopa și stimulare profundă a creierului. De Jörg Rothweiler
General
Levodopa (L-Dopa) în combinație cu un inhibitor al decarboxilazei (benserazidă, carbidopa) este în continuare cel mai eficient medicament pentru medicația Parkinson - deoarece funcționează bine împotriva simptomelor care domină în stadiile incipiente, cum ar fi bradikinezie, rigurozitate și tremurături. Dar L-Dopa „standard de aur” încercat și testat, care este administrat de obicei împreună cu alte medicamente, cum ar fi inhibitori COMT sau MAO-B, agoniști ai dopaminei sau anticolinergice, are, de asemenea, dezavantaje. Terapia orală cu L-Dopa poate duce la complicații motorii precum diskinezie, îngheț și fluctuații (fenomene de pornire/oprire), în funcție de durata bolii, severitatea bolii, doza de L-Dopa și alte posibile boli. De obicei, aceste reacții adverse induse de medicamente apar doar după mulți ani. Apoi, acestea sunt adesea însoțite de complicații suplimentare (Tabelul 1) ale bolii progresive. Efectele secundare, cunoscute și sub numele de sindrom L-dopa pe termen lung, pot apărea după doar doi ani de terapie, după cum au arătat studiile.
De unde vine sindromul L-dopa pe termen lung?
La persoanele sănătoase, concentrația de dopamină liberă în striat este în general mai mult sau mai puțin constantă. Deoarece numărul sinapselor dopaminergice scade în Parkinson, neuronii trag mai intens pentru a menține stimularea continuă a receptorilor dopaminei. Dacă au murit prea multe sinapse dopaminergice, propria compensație a organismului pentru deficitul de dopamină eșuează. Dopamina trebuie adăugată artificial - sub formă de L-Dopa, din care se formează dopamina în creier.
Opțiunile de terapie pentru faza târzie a bolii
Varietatea complicațiilor motorii, psihologice și autonome care pot apărea în boala Parkinson avansată (Tab. 1) limitează opțiunile de terapie și necesită o terapie „personalizată” pentru fiecare pacient. Pentru aproape două la sută dintre pacienții a căror boală Parkinson avansată nu mai poate fi controlată în mod adecvat cu un tratament standard, există trei opțiuni dintre care să alegeți: pompa apomorfină, pompa duodopa și stimularea creierului profund. Fiecare dintre aceste terapii are avantaje și dezavantaje (Tab. 2). Ceea ce au în comun este abordarea de bază: spre deosebire de terapia orală discontinuă, se bazează pe eficacitatea continuă și pe cele mai constante niveluri posibile de medicamente în plasma sanguină.
Varianta 1: stimulare profundă a creierului (stimulator cardiac)
Din ceea ce am citit până acum, stimularea profundă a creierului pare a fi cea mai bună alegere - pentru că nu este o terapie medicamentoasă. Dar ceea ce pare logic la prima vedere este pus în perspectivă cu privire la o inspecție mai atentă: chiar și cu un stimulator cardiac pentru creier, pacienții nu pot face de obicei fără însoțirea medicamentelor (orale). În plus, pacienții nu trebuie să aibă probleme psihologice (demență, depresie etc.) și trebuie să fie în stare fizică bună. Nici pacienții cu simptome axiale pronunțate (tulburări de vorbire, tulburări de echilibru cu căderi) nu sunt potriviți pentru procedură.
Varianta 2: Infuzia de apomorfină subcutanată
Până acum câțiva ani, agonistul dopaminei apomorfină a fost singura opțiune pentru terapia medicamentoasă continuă pentru boala Parkinson. Ingredientul activ lichid este alimentat subcutanat (în țesutul adipos subcutanat) cu ajutorul unei pompe mici. Efortul este ușor de gestionat: pompa mică este transportată într-o pungă pentru curea. Este conectat printr-un tub subțire la un ac extrem de fin, lung de 6 până la 10 mm, care este străpuns în țesutul pielii și fixat cu bandă adezivă. Studiile arată că perfuzia continuă cu apomorfină poate reduce timpul liber în timpul zilei cu 50-60%. Și cu dischinezie, rezultatele bune pot fi obținute adesea cu apomorfină. De obicei nu are efecte negative asupra depresiei, dar uneori poate duce la probleme psihologice și cognitive.
Cel mai mare dezavantaj al terapiei cu apomorfină este reacțiile cutanate uneori severe. Nodulii se pot forma la punctele de puncție și țesutul gras subcutanat se întărește. Aceste reacții cutanate pot avea un efect negativ asupra eficacității (absorbție insuficientă a ingredientului activ). În multe cazuri, perfuzia cu apomorfină trebuie deci oprită după un an sau doi. Al doilea dezavantaj al perfuziei de apomorfină: la fel ca DBS, nu poate face fără medicația (orală) concomitentă. În special în cazul bolii Parkinson avansate, aceasta este adesea foarte complexă, iar pacienții trebuie să își alinieze meticulos viața în funcție de intervalul de timp pentru administrarea medicamentelor. În plus, manipularea pompei este relativ complicată, ceea ce poate copleși unii pacienți sau îngrijitorii lor.
Reglarea costurilor pentru terapia cu apomorfină este problematică pentru pacient. Deși pompa și toate consumabilele necesare pentru aceasta sunt plătite de compania de asigurări de sănătate, medicamentul în sine nu este acoperit de asigurarea de sănătate. Cu toate acestea, majoritatea asigurătorilor de sănătate vor acoperi costurile dacă se depune o cerere corespunzătoare.
Varianta 3: Infuzia duodopa duodopa
Din decembrie 2006, medicamentul Duodopa este disponibil și în Elveția pentru perfuzie continuă cu L-Dopa. Ingredientul activ sub formă de gel (amestec de L-Dopa și inhibitorul decarboxilazei carbidopa) este infuzat direct în intestinul subțire de o pompă printr-o sondă subțire, adică exact în locul în care este, de asemenea, absorbit de corp. Se evită problema motilității gastro-intestinale mai slabe în Parkinson.
Pentru a afla dacă Duodopa este o terapie eficientă pentru un anumit pacient, se introduce mai întâi un tub prin nas și în intestinul subțire. Medicamentul este apoi adăugat prin aceasta. Dacă acest test, în care doza de Duodopa este crescută treptat până la doza eficientă optimă, este pozitivă, sonda definitivă (așa-numita sondă PEG) este împinsă prin peretele abdominal și stomacul în intestinul subțire într-o operație mică.
În prezent, în jurul Europei există aproximativ 6.700 de pacienți care trăiesc cu o pompă Duodopa. În prezent, există aproximativ 140 de pacienți în Elveția (din iunie 2020). Terapia este acoperită de practic toate asigurările de sănătate la cerere.
Eficacitatea foarte bună a terapiei cu Duodopa împotriva fluctuațiilor concentrației L-Dopa în plasma sanguină este totuși incontestabilă. Un studiu a arătat că fluctuațiile sub Duodopa sunt cu până la 47% mai mici decât în cazul terapiei orale cu L-Dopa. Infuzia continuă de Duodopa este eficientă corespunzător în cazul fluctuațiilor motorii puternice și diskineziei. Potrivit unui studiu, Duodopa poate reduce timpul de oprire cu până la 80%. Acest lucru are, de asemenea, un efect pozitiv asupra simptomelor nemotorii, cum ar fi tulburările de somn, bunăstarea psihologică, cunoașterea, vezica urinară și problemele digestive. Pe de o parte, deoarece aceste probleme apar predominant în timpul fazei off-off, pe de altă parte, deoarece pacienții sub Duodopa sunt mai mobili, adică mai mobili și mai activi.
În plus, spre deosebire de DBS, terapia cu Duodopa este, de asemenea, potrivită pentru pacienții vârstnici. Avantajele față de pompa de apomorfină: Nu poate exista iritație a pielii și Duodopa poate fi utilizat de obicei ca monoterapie, adică fără niciun medicament oral. Un alt avantaj al Duodopa este că nu are efecte negative asupra psihicului și abilităților cognitive ale celor afectați. Potrivit unui studiu, Duodopa a reușit să îmbunătățească simptomele nemotorii cu până la 55%.
Dar terapia Duodopa are și dezavantaje. Pompa este relativ mare și grea (500 de grame) și, datorită sondei care ajunge în intestinul subțire, terapia este solicitantă din punct de vedere tehnic și îngrijitor. Sonda se poate înfunda, rupe sau aluneca în interiorul corpului, motiv pentru care pompa și sonda trebuie verificate în mod regulat. Pentru aceasta sunt necesari specialiști bine pregătiți. Desigur, rudele care le îngrijesc trebuie, de asemenea, instruite cu atenție.
Concluzie: terapia trebuie decisă individual
Pentru unii dintre pacienții cu boală Parkinson avansată care suferă de complicații motorii severe care încă răspund la L-Dopa, există în prezent trei opțiuni cu apomorfină, duodopa și stimulare profundă a creierului. Care dintre acestea este cel mai bun în fiecare caz individual trebuie evaluat cu atenție în strânsă cooperare cu specialiștii relevanți. Terapia cu celule stem sau alte abordări de transplant, pentru care mulți așteaptă cu mare speranță, sunt, din păcate, toate încă în stadiul experimental de dezvoltare și, conform stării actuale a cunoștințelor, nu pot fi utilizate în afara cercetării clinice.