Astfel, lacunele din probe nu devin o capcană a răspunderii
Conform jurisprudenței, documentația lipsă sau incompletă justifică prezumția că măsura necesară din motive medicale (cum ar fi un examen) nu a fost efectuată, cu excepția cazului în care se dovedește contrariul.
Prezentul caz a avut loc de fapt și a făcut obiectul unei proceduri în fața comisiei de experți pentru răspundere medicală.
fapte
Asiguratul - un specialist în medicină generală - a efectuat serviciul medical de gardă ca parte a consultării de urgență, vineri după-amiază. Pacientul l-a vizitat pe asigurat pentru greață și vărsături. Asiguratul a efectuat o examinare fizică aprofundată. Pacientul nu a avut febră, starea generală nu a fost afectată semnificativ, iar plămânii au fost limpezi. Deținătorul poliței a examinat și abdomenul, dar fără nicio constatare patologică (fără durere la presiune, fără durere de eliberat, fără McBurney). Odată cu diagnosticul suspect de gastroenterită, asiguratul nostru a prescris ceai, dietă și odihnă. Dacă nu există nicio îmbunătățire, pacientul trebuie să se prezinte medicului său de familie luni, sau în orice moment în cadrul consultației de urgență sau într-un spital dacă starea se deteriorează.
Titularul poliței noastre nu a documentat niciuna dintre constatările pe care le-a făcut pe certificatul de urgență, ci doar plângerile de plângeri (greață și vărsături), precum și diagnosticul său (în principal gastroenterită) și terapia (ceai, dietă, odihnă). Pentru recomandarea de urmărire, el a documentat doar WV HA (medic de urmărire).
Pe măsură ce boala a progresat, starea pacientului s-a deteriorat. Temperatura corpului a crescut și au existat dureri abdominale severe. Pacientul a vărsat, de asemenea, de mai multe ori. Cu toate acestea, pacientul nu a mers la clinica de urgență sau la un spital, ci s-a prezentat doar medicului său de familie luni dimineață. Acest lucru a determinat spitalizarea imediată. În spital, apendicita perforată (apendicita cu apendicele rupt) a fost diagnosticată și tratată chirurgical. Peritonita pronunțată (inflamația peritoneului) a fost găsită intraoperator. Procesul de vindecare a fost prelungit; au apărut complicații care necesitau terapie intensivă. În general, pacientul a fost internat timp de aproape trei săptămâni.
În cadrul procedurilor în fața comisiei de experți, pacientul a susținut că asiguratul nu a efectuat o examinare a abdomenului. Mai mult, el a recomandat prezentarea medicului de familie doar luni. O prezentare de urgență în caz de deteriorare a stării de sănătate nu a fost recomandată.
În votul său, comisia de experți a considerat că răspunderea medicului asigurat este dată. Examinarea abdomenului a fost indicată medical. În plus, este o investigație care necesită documentare. Întrucât constatările în cauză nu au fost documentate, ar trebui să se presupună inițial că ancheta nu a avut loc. Medicul nu a putut furniza dovezi că examinările au fost efectuate contrar documentației. În plus, documentația indică recomandarea ca pacientul să fie prezentat din nou, astfel încât răspunderea medicului să poată fi asumată și în acest sens. Cu un diagnostic precoce, peritonita (inflamația peritoneului) ar fi putut fi prevenită, tratamentul chirurgical ar fi fost mai puțin extins și procesul de vindecare ar fi fost semnificativ mai scurt.
Evaluarea răspunderii
Documentația servește în primul rând intereselor terapeutice ale pacientului.
Conform secțiunii 630f (3) din Codul civil german (BGB), care a fost introdusă odată cu așa-numita Lege privind drepturile pacientului, medicul este totuși obligat să înregistreze în dosarul pacientului toate măsurile și rezultatele acestora care sunt esențiale din punct de vedere profesional pentru tratamentul actual și viitor, în special anamneza, diagnosticele, examinările, Rezultatele examinării, constatările, terapiile și efectele acestora, intervențiile și efectele lor, consimțământul și informațiile (secțiunea 630f (1) BGB).
Ulterior, examinarea abdomenului și rezultatele obținute sunt la fel Măsura care necesită documentație a clasifica.
Conform jurisprudenței, documentația lipsă sau incompletă justifică presupunerea că măsura necesară din motive medicale (de exemplu, examinarea abdomenului, excluderea apendicitei etc.) nu a fost efectuată, cu condiția ca medicul dovada contrară nu reușește. Întrucât, în absența martorilor la anchetă, ar fi fost posibil doar audierea medicului în acest proces, existau riscuri considerabile că nu ar fi fost posibil să se furnizeze probe adecvate în cadrul procedurilor judiciare.
Trebuie asumate și riscuri considerabile de proces în ceea ce privește recomandarea de a retrimite, deoarece intrarea pe certificatul de urgență a susținut prezentarea pacientului.
Datorită acestor riscuri de răspundere și dovezi, o comparație a riscului în intervalul clar de cinci cifre a trebuit încheiată cu reclamantul din cauza documentației inadecvate.
Concluzie
Acest caz arată că trebuie asigurată documentația adecvată chiar și în condițiile serviciului de urgență, întrucât în caz contrar apar riscuri de răspundere în ciuda tratamentului adecvat. Chiar și după introducerea așa-numitei Legi privind drepturile pacientului, obligația de documentare nu ar trebui să servească pentru a oferi pacientului dovezi pentru un posibil proces de răspundere medicală. Cu toate acestea, documentația din procesul de răspundere a medicului are o valoare probatorie considerabilă, astfel încât un proces poate fi pierdut doar din cauza documentației inadecvate sau incomplete.
Acest articol a apărut prima dată în forma sa originală în MedLetter 2/2015.