Astm bronșic - diagnostic și terapie la vârsta adultă

Ukena, Dieter; Fishman, Liat; Niebling, Wilhelm-Bernhard

• obiecte
• Autori
• Cifre și tabele
• literatură
• Scrisori și comentarii
• statistici

introducere
Astmul bronșic este o boală majoră la nivel mondial. Boala respiratorie cronică afectează 5-10% din persoanele de toate vârstele. Având în vedere recomandările naționale și internaționale actualizate recent, sunt prezentate aspecte importante ale diagnosticului și terapiei.

metodologie
Cercetare literară selectivă bazată pe orientările naționale și internaționale actuale.

Rezultate/concluzie
Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii, care se caracterizează prin hiperreactivitate bronșică și obstrucție variabilă a căilor respiratorii. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examenul fizic, măsurători ale funcției pulmonare, inclusiv teste de reversibilitate și măsurarea reactivității bronșice. Scopul tratamentului este de a realiza și menține controlul clinic al bolii. Pe lângă măsurile preventive și educația pacientului, terapia pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori este baza tratamentului astmului. Bronhodilatatoarele, cum ar fi simpatomimeticele b2, sunt utilizate pentru controlul simptomelor acute.

Cuvinte cheie
Astm bronșic, hiperreactivitate bronșică, funcție pulmonară, farmacoterapie, corticosteroizi inhalatori

Episoadele recurente de dificultăți respiratorii acute, de obicei noaptea sau dimineața devreme, sunt simptomele cardinale ale astmului bronșic. Alte simptome sunt, de exemplu, tuse, respirație șuierătoare sau senzație de apăsare în piept. Plângeri astmatice pot apărea și după efort fizic.

Următoarele observații se bazează în esență pe ghidul național de îngrijire „Astm”, recomandările internaționale pentru gestionarea astmului (GINA, Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com) și recomandările Ligii Respiratorii Germane (1–3).

Obiectivele de învățare ale acestui articol sunt:

- pentru a cunoaște diferitele entități pentru diagnostic diferențial
- Pentru a putea aplica inovațiile în terapie, care sunt specificate în ghidurile naționale și internaționale actualizate, pacienților adulți cu astm.

În astmul bronșic, în funcție de gradul de severitate, fazele apar cu eliberare completă sau extinsă de simptome, alternând cu perioade diferite de boală. Aceste caracteristici au fost integrate în definiția astmului bronșic: astmul bronșic este definit ca o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii, caracterizată prin hiperreactivitate bronșică și obstrucție variabilă a căilor respiratorii (1-3).

Obstrucția căilor respiratorii este cauzată în principal de patru mecanisme (2):

- Contracția mușchilor netezi ai bronhiilor
- Walls pereții căilor respiratorii
- Blocarea bronhiolelor prin secreții foarte vâscoase („înfundarea mucusului”)
- procese de conversie ireversibile („remodelare”).

Astmul bronșic afectează aproximativ 10% din copil și 5% din populația adultă. O diateză atopică, adică disponibilitatea determinată genetic de a produce anticorpi IgE împotriva, de exemplu, polenului, acarienilor prafului, ciupercilor sau proteinelor animale, este cel mai puternic factor de risc pentru astm. În copilărie, astmul bronșic este de obicei alergic. În schimb, la 30 până la 50% dintre adulții cu astm, cel puțin cu metodele standard, nu poate fi detectată nicio alergie. Această formă de astm apare, de exemplu, după infecții virale ale căilor respiratorii inferioare. Invers, infecțiile virale pot promova dezvoltarea sensibilizării alergice. În astmul bronșic intrinsec, pot coexista sinuzită, polipoză nazală și intoleranță la acidul acetilsalicilic (AAS) sau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) asociate (așa-numitul sindrom Samter).

Agravarea acută a astmului, cum ar fi atacurile de astm sau exacerbările, poate apărea în orice moment fără prodromuri și indiferent de severitatea anterioară. Obstrucția bronșică poate lua rapid sau treptat o măsură care pune viața în pericol (moartea din cauza unui atac de astm acut). Mortalitatea prin astm în Germania a scăzut cu aproximativ o treime în ultimul deceniu, dar este încă relativ mare într-o comparație internațională (2.141 decese prin astm în 2004; Biroul Federal de Statistică 2005). Scăderea letalității astmatice este văzută ca fiind cauzal legată de terapia pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori (ICS) (4). Cu toate acestea, la nivel mondial, mortalitatea prin astm nu se corelează îndeaproape cu prevalența bolii. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează numărul de DALY („ani de viață ajustați pentru dizabilitate”) la 15 milioane pe an, corespunzând 1% din povara globală a bolii.

Diagnostic
Obstrucția căilor respiratorii este obiectivată prin analiza funcției pulmonare. Cea mai importantă metodă este spirometria cu determinarea volumului expirator forțat într-o secundă (FEV1), capacitatea vitală forțată (FVK) și valorile Tiffeneau (FEV1/VK). Valorile normale ale funcției pulmonare nu exclud o boală dacă sunt efectuate, de exemplu, în intervalul fără simptome. Alte aspecte ale diagnosticului de bază pentru anamneză, simptomele și constatările se află Caseta 1 (gif ppt) rezumat (1-3).

Valoarea practică a măsurării debitului de vârf expirator („debitul expirator de vârf” [PEF]) constă în înregistrarea variabilității circadiene în adecvarea sa pentru auto-monitorizarea controlului astmului. „Min% Max” înseamnă valoarea minimă ca procent din valoarea maximă, cea mai mică valoare pre-bronhodilatator dimineața, ca procent din cea mai bună valoare actuală. O variabilitate zilnică a PEF de> 20% este tipică pentru astmul tratat necorespunzător (2, 5).

Există standarde și valori țintă individuale pentru măsurarea PEF și spirometrie (2, 3).

Analiza pletismografică a funcției pulmonare a întregului corp oferă informații suplimentare, de exemplu, pentru a demonstra o obstrucție (rezistență sau rezistență a căilor respiratorii, "brută") sau un exces (volumul de gaz intratoracic [IGTV]). Criteriile obiective pentru asigurarea diagnosticului sunt incluse Caseta 2 (gif ppt). Un algoritm pentru diagnosticul astmului bronșic este prezentat în Graficul 1 (gif ppt).

Diagnosticarea ulterioară include, de exemplu, testul de provocare bronșică pentru a determina reactivitatea bronșică, care are o sensibilitate ridicată, dar specificitate limitată (6). În plus, există diagnosticul de etapă alergologică, care include testul de înțepare a pielii, IgE specific în ser și testul de provocare nazală/bronșică specific alergenului. Markerii neinvazivi ai inflamației căilor respiratorii, de exemplu concentrația de oxid nitric (NO) în expirație sau eozinofilia sputei, nu sunt validate prospectiv pentru diagnostic, dar sunt de ajutor în monitorizarea cursului terapiei (7, 8). Indicația pentru analiza gazelor arteriale din sânge, pentru determinarea capacității de difuzie și pentru examinarea cu raze X a organelor toracice se face individual, în special cu considerații diagnostice diferențiale.

Diagnostic diferentiat
Datorită relevanței și frecvenței lor clinice, sunt cel mai probabil să fie luate în considerare următoarele entități (1, 3):

- boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
- Hiperventilație
- aspiraţie
- Modificări ale laringelui/disfuncție a cordului vocal
- Pneumotorax
- Fibroza chistică (CF)
- Boli de inimă, cum ar fi insuficiența cardiacă stângă
- Embolia arterei pulmonare
- boala de reflux gastroesofagian.

În până la 10-20 la sută din cazuri, nu este posibilă o diferențiere clară între astm și BPOC.

Controlul astmului
În recomandările anterioare pentru terapia medicamentoasă pe termen lung pentru astmul bronșic, a fost utilizat un plan pas cu pas în patru părți, bazat pe o clasificare clinică și a severității funcționale pulmonare (1, 3). În schimb, actuala „Inițiativă globală pentru astm” (GINA), „Strategia globală pentru gestionarea și prevenirea astmului”, recomandă o clasificare în funcție de gradul de control clinic - cu clasificare în „controlat”, „controlat parțial” și „necontrolat” „(tabelul 1 gif ppt) (2). Scopul acestui lucru este de a sublinia faptul că severitatea astmului nu ar trebui să ia în considerare doar severitatea afecțiunii de bază, ci să depindă și de răspunsul la tratament. Severitatea astmului poate varia, de asemenea, considerabil în decurs de luni până în ani.

Conform GINA, controlul clinic al astmului este definit după cum urmează (2):

- fără simptome în timpul zilei sau de două ori sau mai puțin pe săptămână
- fără restricții privind activitățile zilnice, inclusiv efortul
- fără simptome nocturne sau treziri de astm
- nu este nevoie sau „cel mult de două ori sau mai puțin pe săptămână”, de bronhodilatatoare cu acțiune rapidă pentru terapia simptomatică (amelioratori)
- funcție pulmonară normală sau aproape normală
- fără exacerbări.

Terapia astmului bronșic
Obiectivul critic al managementului astmului este obținerea celei mai bune calități a vieții posibile. Aceasta include, de exemplu (1, 3) (categoria de dovezi D):

- nicio afectare a dezvoltării fizice, psihologice și spirituale în copilărie și adolescență
- fără simptome și fără crize de astm
- activități fizice și sociale normale sau cele mai bune posibile din viața de zi cu zi
- cea mai bună funcție pulmonară posibilă.

Sunt luate măsuri de terapie non-medicamentoasă Caseta 3 (gif ppt) rezumat (1, 3).

Scopul farmacoterapiei este de a suprima inflamația astmatică și de a reduce hiperreactivitatea bronșică și obstrucția căilor respiratorii. Medicamentele utilizate în acest scop sunt împărțite în două grupe:

- Reliever (medicamente la cerere); Acestea sunt în principal simpaticomimetice b2 inhalate, cu acțiune rapidă, cum ar fi substanțele cu acțiune scurtă salbutamol, fenoterol sau terbutalină sau substanța cu acțiune lungă formoterol. Anticolinergicele inhalate sau teofilina cu acțiune rapidă (soluție sau picături) sunt de o importanță minoră ca medicamente de eliberare.
- Controler (medicatie permanenta pentru terapia pe termen lung); aceasta include, de exemplu, corticosteroizi inhalatori (ICS), simpaticomimetice b2 cu acțiune lungă inhalatoare („beta2-agoniști cu acțiune lungă” [LABA]), cum ar fi formoterol sau salmeterol, montelukast sau teofilină retardată.

Datorită declanșării rapide a acțiunii, formoterolul poate fi utilizat ca medicament și în combinație cu corticosteroizii ca controlor.

Efectele adverse potențiale ale medicamentului sunt im eBox (gif ppt) rezumat.

În recomandările actuale ale GINA, anti-astmaticii sunt parțial reevaluați (2):

- Simpatomimeticele b2 cu acțiune lungă inhalate (LABA), cum ar fi formoterolul și salmeterolul, nu trebuie utilizate pentru monoterapia astmului bronșic, ci trebuie utilizate întotdeauna în combinație cu ICS suficient dozat. Motivul pentru aceasta este posibila asociere a deceselor legate de astm și LABA (9, 10).
- Antagoniștii leucotrienelor, montelukastul în Germania, sunt mai importanți decât controlorii astmului, mai ales la pacienții care nu doresc sau nu pot inhala ICS sau care suferă de efecte secundare intolerabile ale ICS, cum ar fi răgușeala persistentă sau care au rinită alergică în același timp.
- Cromonii precum acidul cromoglicic (DNCG) sau nedocromilul nu sunt o alternativă la monoterapia cu ICS la astmatici adulți.

Recomandările actuale GINA prevăd cinci etape de tratament (Graficul 2 gif ppt) (2). Tratamentul este adesea inițiat pentru un astmatic netratat anterior în conformitate cu stadiul 2. Dacă simptomele corespund clasificării „necontrolat”, tratamentul începe în conformitate cu recomandările de nivelul 3.

În fiecare etapă de tratament, un ameliorator, și anume un bronhodilatator cu acțiune rapidă, este utilizat pentru a îmbunătăți simptomele acute, de exemplu un simpatomimetic b2 cu acțiune scurtă sau formoterol. Consumul medicamentului este un indicator sensibil al calității controlului astmului. Reducerea sau eliminarea nevoii de medicamente de ajutor este un indicator important al tratamentului cu succes pentru astm (2). Utilizarea orientată spre simptome a unui bronhodilatator cu acțiune rapidă caracterizează nivelul 1 (dovezi A).

La nivelul 2, medicamentul de control preferat constă în administrarea unui corticosteroid inhalat (ICS) într-o doză mică (de exemplu, fluticazonă 100 până la 250 µg/zi; budesonidă 200 până la 400 µg/zi;masa 2 gif ppt]) (Dovezi A). Montelukast este disponibil ca controlor alternativ (dovada A).

În stadiul 3, combinația unui corticosteroid inhalat într-o doză mică și un LABA este opțiunea de tratament recomandată, fie ca o combinație fixă, fie ca componente separate (dovezi A). O superioritate a combinației fixe de ICS/LABA în comparație cu combinația gratuită nu a fost încă dovedită.

Alte opțiuni de nivel 3, dar cu eficacitate clinică mai mică, sunt: ​​monoterapia ICS în doză medie/mare (dovezi A); combinația de ICS cu doză mică și montelukast (dovezi A).

În stadiul 4, ICS sunt de obicei utilizate în doze mari, combinate cu LABA și montelukast și, dacă este necesar, teofilină (dovezi B). În stadiul 5, tratamentul anti-IgE este o opțiune pentru astmul alergic în care exacerbările severe au apărut în mod repetat, în ciuda terapiei zilnice cu doze mari de ICS și un LABA (dovezi B) (11). La pacienții cu astm bronșic persistent sever, glucocorticosteroizii orali pot fi, de asemenea, necesari intermitent sau permanent și apoi trebuie administrați în cea mai mică doză eficientă, de preferință ca doză unică dimineața, pentru a minimiza efectele secundare sistemice (dovezi D) (1-3).

Trebuie remarcat în mod critic faptul că nici recomandările terapeutice naționale, nici cele internaționale nu oferă informații cu privire la reducerea riscului absolut sau la NNT (numărul necesar pentru tratare) al unei modalități de terapie definite (1-3).

Noi concepte de terapie
Odată cu disponibilitatea combinațiilor fixe ICS/LABA, noi concepte pentru proiectarea terapiei cu astm cu scopul îmbunătățirii controlului astmului au fost dezvoltate și testate în studiile clinice. Aceste concepte iau în considerare diferitele proprietăți farmacologice ale LABA (de exemplu, debutul rapid al acțiunii formoterolului și debutul întârziat al acțiunii salmeterolului [12]).

În așa-numitul concept GOAL („obținerea unui control optim al astmului”), se încearcă obținerea celui mai bun control posibil al astmului cu o doză relativ mare de terapie cu fluticazonă/salmeterol (de exemplu, fluticazonă 500 µg/salmeterol 50 µg 2 Ч 1 inhalare pe zi) (dovezi A ) (13). În absența simptomelor astmului, detartrarea terapiei poate fi efectuată treptat.

Conform conceptului SMART („terapie de întreținere și ameliorare a simbolicortului”), combinația fixă ​​budesonidă/formoterol nu este utilizată doar pentru întreținerea în doze mici sau terapia pe termen lung, ci și pentru tratamentul simptomelor acute (terapia cu astm cu un inhalator; nivel de evidență A) (14, 15). Această modalitate de terapie este interesantă, de exemplu, pentru pacienții care nu sunt controlați în mod adecvat cu corticosteroizi inhalatori și bronhodilatatoare acute.

Mai mult, în astmul bronșic ușor și persistent, s-a arătat că utilizarea orientată spre simptome a unei combinații fixe de corticosteroizi inhalatori și simpatomimetice b2 cu acțiune scurtă este la fel de eficientă ca terapia cu corticosteroizi inhalatori pe termen lung (dovezi B) (16).

Aceste studii indică o schimbare în terapia viitoare a astmului, și anume nu numai tratarea simptomelor cu un bronhodilatator, ci reacția cu o combinație de medicamente antiinflamatoare (adică ICS) și bronhodilatator. Aceasta implică o reducere a terapiei pe termen lung a controlorului și o intensificare a intervenției acute. Efectele pe termen lung ale acestei strategii asupra, de exemplu, proceselor de remodelare a plămânilor nu sunt cunoscute.

Succesul insuficient al terapiei
Dacă nu se obține un control suficient al bolii cu terapia inițială, de exemplu într-o perioadă de o lună, ar trebui luate în considerare diferite aspecte:

- Controlul conformității terapiei, cum ar fi respectarea aportului
- Revizuirea tehnicii de inhalare prin demonstrarea de către pacient
- Întrebarea diagnosticului, diagnosticele diferențiale sunt, de exemplu, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), stenoza căilor respiratorii datorată tumorii, vasculitei, emboliei arterei pulmonare
- expunere persistentă la poluanți și alergeni
- factori agravanți precum refluxul gastroesofagian, sinuzita cronică

Măsurile cu dovezi insuficiente sau fără eficiență sunt în Caseta 4 (gif ppt).

Imunoterapie subcutanată specifică alergenilor
În astmul ușor până la moderat, imunoterapia subcutanată specifică alergenului (SCIT), cunoscută și sub numele de desensibilizare, reduce simptomele astmului, consumul de medicamente și hiperreactivitatea bronșică în comparație cu placebo, fără a îmbunătăți valorile funcției pulmonare (Evidența A) (3, 17) ). Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții mai tineri. Șansele de succes ale SCIT sunt semnificativ mai mici la pacienții vârstnici cu o evoluție îndelungată a bolii, simptome independente de alergeni și un succes redus în farmacoterapia antiinflamatorie. Restricția permanentă a funcției pulmonare la valorile FEV1

---