Astm bronșic Noi medicamente și principii terapeutice
Kardos, Peter; Merită, Heinrich; Criйe, Carl-Peter
Punctele cheie ale noii linii directoare S2k pentru diagnosticul și tratamentul astmului bronșic. Antiastmaticele prin inhalare sunt acum prima alegere pentru pacienții cu boală ușoară și moderată.
Cu mai mult de 5 milioane de pacienți, astmul este una dintre cele mai frecvente boli cronice din Germania. Peste 10% din toți copiii și adolescenții și aproximativ 5% din toți adulții sunt afectați. Ultima orientare a Societății germane pentru pneumologie și a Ligii respiratorii germane (1) a apărut pentru această „boală răspândită” în urmă cu 12 ani. De atunci au existat multe noi evoluții bazate pe dovezi în ceea ce privește definiția, diagnosticarea și fenotiparea. În terapie, au fost introduse nu numai medicamente noi, ci și noi principii terapeutice. Evoluțiile sunt rezumate mai jos (2, 3).
1. Diagnosticul corect de astm este adesea dificil de realizat. Prin urmare, astmul este adesea supra-diagnosticat sau subdiagnosticat. Conform unui nou algoritm, un diagnostic de astm poate fi considerat sigur, probabil sau puțin probabil; În cele din urmă, cursul și răspunsul la terapie decid adesea diagnosticul corect.
2. Următoarele forme de astm au fost redefinite parțial:
- astm alergic (extrinsec), cea mai frecventă formă de astm la copii și adolescenți;
- astm nealergic (intrinsec): debut de obicei la maturitate;
- „Astmul variantei tusei” („tuse ca echivalent astmatic”): tuse cronică, uscată, adesea noaptea fără dificultăți de respirație; răspuns bun la terapia cu astm;
- AERD („boala respiratorie exacerbată de aspirină”): obstrucție bronșică la aspirină și antiinflamatoare nesteroidiene;
- Bronhospasmul indus de efort (singura manifestare a astmului): Astmul indus de efort poate apărea chiar și cu astmul controlat inadecvat;
- Astm la vârstnici: debut în adolescență, reversibilitatea se poate pierde la bătrânețe;
- Astmul sever: apare atunci când astmul nu poate fi controlat cu un steroid inhalat cu doză mare (ICS) și cu Я2-simpatomimetic (LABA) ± tiotropiu cu acțiune îndelungată. Înainte de a se face acest diagnostic, trebuie verificate critic aderența, expunerea persistentă la alergeni, de exemplu de la animale de companie, tehnica de inhalare și diagnosticul.
3. Noutatea este că intensitatea terapiei atât la copii, cât și la adulți este orientată spre controlul astmului: controlat, parțial controlat și necontrolat în funcție de simptome, exacerbări și funcția pulmonară. Acesta din urmă este evaluat în conformitate cu noile valori țintă GLI (Global Lung Function Initiative). Terapia trebuie intensificată astfel încât să se realizeze controlul complet al astmului. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil. Dacă controlul astmului bronșic rămâne stabil timp de cel puțin 3 luni la un nivel de terapie și nu s-au produs exacerbări în ultimul an, trebuie luată în considerare o scădere treptată a terapiei.
4. Pentru terapia de lungă durată au fost definite 5 niveluri de terapie și pentru fiecare nivel au fost numite o opțiune de terapie preferată și o alternativă. La nivelurile 1 și 2, se utilizează monoterapia ICS; de la nivelul 3, ICS cu LABA sunt baza preferată pentru terapia pe termen lung, iar nivelurile 4 și 5 sunt suplimentate cu tiotropiu, posibil cu antagoniști ai leucotrienelor.
Bronhodilatatoarele cu acțiune scurtă sunt listate ca terapie de ameliorare. De la nivelul 3, combinația formoterolului cu un ICS poate fi utilizată, de asemenea, dacă este necesar. Cea mai importantă inovație în recomandarea terapiei este că la nivelul 5 corticosteroizii orali (OCS) sunt doar opțiunea alternativă de terapie din cauza efectelor secundare grave pe termen lung.
Recomandarea preferată pentru obținerea controlului astmului la nivelul 5 sunt substanțele biologice dacă pacientul îndeplinește criteriile de admitere pentru acestea. Biologicii se administrează parenteral la fiecare 2-8 săptămâni, în funcție de preparat. Eficacitatea acestor terapii trebuie verificată la aproximativ 4 luni de la începerea terapiei.
- Preparatul anti-IgE omalizumab este aprobat pentru astmul alergic sever cu alergii perene, niveluri crescute de IgE și mai multe exacerbări pe an.
- Pentru astmul sever cu un număr crescut de eozinofile în sânge, sunt aprobate 3 preparate anti-IL5: benralizumab, mepolizumab și reslizumab.
5. Imunoterapia specifică alergenilor (SIT) a fost recomandată pentru astmul controlat la nivelul terapiei 1 sau 2 (FEV1 la adulți peste 70% din valoarea țintă) dacă declanșarea simptomelor respiratorii de către un alergen este certă (cauzalitate) și evitarea nu este posibilă. Trebuie utilizate numai preparate subcutanate sau sublinguale cu eficacitate dovedită în studii.
6. Preparatele inhalative sunt preferate pentru ICS și pentru toate bronhodilatatoarele. Se emite un avertisment împotriva unei rate ridicate de eroare în tehnologia de inhalare. Sunt necesare instruire, alegerea individuală a inhalatorului și controlul regulat al tehnologiei.
7. Atacul de astm și exacerbarea: apar în câteva minute, uneori treptat în decurs de ore. Terapia inițială constă din inhalări repetate de β2-simpatomimetic cu acțiune scurtă (SABA) sau combinația de ipratropiu anticolinergic cu acțiune scurtă (SAMA) cu SABA dintr-un aerosol sau nebulizator cu doză măsurată (administrat prin mască de față la copii mici) și 20 mg până la maximum 100 mg prednisolon la adulți. (de preferință per os) sau 0,5-2 mg/kg greutate corporală la copii.
8. Principalii piloni ai terapiei non-medicamentoase sunt:
- renunțarea la fumat,
- instruire structurată a pacientului (pentru fiecare pacient cu astm),
- Terapie sportivă și fizică,
- reabilitare (pentru pacienții cu astm necontrolat sau doar parțial controlat în ciuda tratamentului),
- termoplastic bronșic: un tratament local cu radiofrecvență pulsată a căilor respiratorii, care trebuie utilizat numai în contextul studiilor.
9. Metode de terapie alternativă: există doar dovezi ale eficienței dispozitivului de purificare a aerului Airsonett (generează „flux de aer laminar controlat de temperatură” pentru a reduce aeroalergenii).
10. Astm și BPOC se suprapun (ACO): nu există o entitate independentă. Există caracteristici atât ale astmului (de exemplu debutul în copilărie, alergii), cât și ale BPOC (de exemplu, antecedente mari de fumat). Spre deosebire de majoritatea pacienților cu BPOC „pură”, pacienții cu ACO au nevoie și de ICS pentru terapia pe termen lung.
11. Comorbidități: obezitatea, rinosinuzita cronică, tulburările de anxietate și depresia fac dificilă obținerea controlului astmului.
12. Astm bronșic:
- Un istoric detaliat al muncii face parte din diagnosticul general al astmului.
- Simptomele astmului profesional apar de obicei numai după 1-2 ani de expunere.
- Orice suspiciune întemeiată trebuie raportată asigurătorului pentru accidente. Locul de muncă nu trebuie renunțat în grabă.
13. Tratamentul bolnavilor de astm gravid:
- Controlul astmului ar trebui, de asemenea, verificat în timpul examinărilor de control în timpul sarcinii.
- Terapia cu astm trebuie continuată în funcție de controlul astmului.
- Se recomandă controlul terapiei ICS în funcție de fracția expirată de oxid de azot (FeNO).
- Controlul inadecvat al astmului este mai periculos decât efectele secundare potențiale ale ICS (de preferință budesonidă) și LABA.
Ghidul S2k, care se adresează în primul rând specialiștilor, servește ca bază pentru Ghidul național pentru îngrijirea astmului S3, care este în curs de elaborare și se aplică și medicilor generaliști și instituțiilor de îngrijire. Versiunea de consultare a fost postată pe Internet pentru comentarii în momentul în care a fost scris acest articol.
Ghidul de consens bazat pe dovezi (S2k) a fost complet reproiectat de mai multe grupuri de lucru cu un total de 34 de autori (pneumologi, pediatri și medici ocupaționali) din țările vorbitoare de limbă germană. După propriile noastre cercetări literare și luând în considerare GINA (Inițiativa Globală pentru Astm), au fost întocmite 82 de recomandări bazate pe dovezi și 25 de declarații pentru îngrijirea de specialitate. ▄
Dr. med. Peter Kardos
Centrul de Alergologie, Pneumologie, Medicina Somnului Dr. Med. Kardos, Iwantscheff & Dogan la clinica Maingau din Frankfurt/Main
Prof. Dr. med. Heinrich Worth
Practicați doctorii Bily/Kellermann, Facharztforum Fьrth
Prof. Dr. med. Carl-Peter Criйe
Spitalul evanghelic Göttingen-Weende, Departamentul de Pneumologie