Aortita datorată Salmonella
Aortita infecțioasă cu bacteriemie Salmonella Aortita datorată Salmonella
T. Stelzer1 L.T. Heuss1 R. Schorn1,2
1 clinică medicală, spitalul Zollikerberg, Elveția 2 clinică medicală, spitalul Lachen, Elveția
Rezumat ▼ Istoric și constatări clinice: Un pacient în vârstă de 72 de ani a fost tratat în ambulatoriu cu amoxicilină/acid clavulanic pentru febră și dureri abdominale superioare. Salmonella enteritidis a fost detectată în hemocultură. Examenul clinic a arătat un pacient febril cu sensibilitate abdominală. Investigații: tomografia computerizată (CT) și tomografia cu emisie de pozitroni (PET) au arătat o formare de anevrism activ metabolic în zona abdominală, pe care am interpretat-o ca aortită infecțioasă coroborată cu bacteriemia Salmonella.
Terapie și curs: După câteva săptămâni de tratament preoperator cu antibiotice cu ceftriaxonă, s-a efectuat o înlocuire aortică de xenopericard cu reimplantarea vaselor mezenterice. După câteva săptămâni de tratament antibiotic postoperator cu ciprofloxacină, pacientul și-a revenit complet. Concluzie: În caz de febră, dureri de spate, dureri abdominale și/sau dureri toracice, precum și bacteriemie dovedită a salmonelei, sunt recomandate clarificări privind aortita infecțioasă și inițierea rapidă a terapiei.
Cardiologie, boli infecțioase Studii de caz Raport de caz
Cuvinte cheie aortită infecțioasă anevrism micotic salmonella
Cuvinte cheie aortită infecțioasă anevrism micotic Salmonella spp.
Introducere ▼ Termenul de anevrism micotic a fost folosit mult timp ca sinonim pentru un anevrism infecțios sau o aortită infecțioasă de la descrierea lui Osler în 1885 [11]. Deși nu există un consens în ceea ce privește nomenclatura din literatură, termenul de aortită infecțioasă pare să aibă mai mult sens [1]. Cathcart a publicat prima dată cazul aortitei infecțioase cauzate de Salmonella în 1909 [3].
S-a dezvoltat o diaree autolimitată în timpul unei șederi în Mauritius cu 3 luni înainte de internarea. Din cauza hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat de tip 2, pacientul lua sitagliptină, metformină, glimepiridă, simvastatină și ezetimib. Din cauza unei polimialgii reumatice, a existat o terapie cu 5 mg prednison zilnic de câțiva ani.
Raportul de caz descris aici arată că în cazul bacteriemiei Salmonella în legătură cu o clinică tipică, trebuie să ne gândim la aortita infecțioasă.
Un pacient în vârstă de 72 de ani a fost tratat empiric cu amoxicilină/acid clavulanic de către medicul de familie pentru febră și dureri abdominale superioare. Salmonella enteritidis a fost detectată într-una din cele patru hemoculturi luate anterior. n
170 cm înălțime și 85 kg pacient greu. Ritmul cardiac 102/min. Tensiunea arterială a crescut cu 158/75 mmHg. Temperatura corpului a fost de 38,7 ° C. La examinarea fizică ulterioară, abdomenul moale a prezentat o sensibilitate discretă în abdomenul superior stâng.
Hemoglobină 10,9 g/dl, leucocite 15,4 × 103/μl, trombocite 300 × 103/μl, CRP 72 mg/l, sedimentare sanguină 101 mm/h, HbA1c 8,5%. Alte diagnostice de laborator normale.
Copie de corecție: nu este permisă publicarea (și online), duplicarea sau distribuirea! n
Descărcat de: Karolinska Institutet. Protejat de drepturile de autor.
Fig. 1 Aortita infecțioasă la CT abdominal (A, C) și PET (B, D), fiecare în secțiune transversală și longitudinală. PET-ul prezintă ulcerație focală și activitate crescută în hiatul aortic, care corespunde creșterii țesuturilor moi perivasculară în CT (fiecare marcată cu o săgeată).
Examinări suplimentare 3 ECG: ritm sinusal normocardic. 3 Radiografie toracică: constatări normale adecvate vârstei. 3 Ecografie abdominală: chist cortical al polului renal superior drept, altfel sonomorfologie normală a organelor abdominale vizibile. 3 CT abdomen: calcificări legate de perete și formare de țesut moale perivascular în zona hiatului aortic (q Fig. 1A, C). 3 PET: ulcerație focală și activitate crescută în zona hiatului aortic (q Fig. 1B, D). 3 Colonoscopie: diverticuloză neiritantă, detectarea a doi polipi pedunculați. 3 Ecocardiografie transesofagiană: nu există dovezi de endocardită. 3 culturi din sânge, urină, scaun: fără detectarea agentului patogen.
Terapie și curs După internarea în spital, a fost inițiată terapia empirică cu antibiotice cu ceftriaxonă. Investigațiile ample au rămas fără dovezi ale unei focalizări clare asupra infecției. CT-ul abdomenului a prezentat calcificări în perete, precum și o formațiune perivasculară de țesut moale în zona hiatului aortic (Fig. 1A, C); un anevrism real nu a fost evident în acest moment. FDG-PET a arătat o ulcerație focală și o activitate crescută în aceeași zonă, astfel încât am pus diagnosticul de aortită infecțioasă cauzată de Salmonella enteritidis (q Fig. 1B, D). Diareea anterioară ar fi putut duce la declanșarea bacteriemiei salmonella.
În diagnosticul diferențial, a fost luată în considerare recurența unei posibile vasculite cu vase mari; răspunsul la terapia cu antibiotice a continuat timp de 6 săptămâni a vorbit împotriva ei. Tomografia computerizată a reușit să documenteze formarea unui anevrism (2,5 × 3,3 cm) cu perforație acoperită, astfel încât indicația pentru reabilitarea chirurgicală a fost făcută în cazul continuării atacurilor de febră intermitentă. Aorta abdominală a fost înlocuită într-un centru folosind un tub Xenopericard auto-realizat cu reintegrare a trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare și a arterelor renale. Examinările microbiologice (inclusiv PCR eubacteriană) ale specimenului chirurgical nu au evidențiat germeni. Din punct de vedere histologic, a existat o parte parțial distrusă a aortei cu plăci calcifiate, arteriosclerotice și inflamație cronică granulantă. Nu s-a putut detecta o inflamație acută sau un agent patogen în petele speciale. Postoperator, pacientul a primit terapie orală cu ciprofloxacină timp de câteva săptămâni și a arătat o îmbunătățire clinică bună cu rezultate pozitive de control al CT după 3 luni.
Discuție ▼ Per ansamblu, aortita infecțioasă este o boală foarte rară și nu există cifre precise privind incidența acesteia [14]. Diversi factori favorizează dezvoltarea aortitei infecțioase.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer și colab., Aortita infecțioasă cu ...
Descărcat de: Karolinska Institutet. Protejat de drepturile de autor.
Cei mai importanți factori de risc pentru aortita infecțioasă sunt [7, 14]: 3 vârste 3 leziuni/manipulări vasculare, malformații vasculare congenitale 3 arterioscleroză 3 anevrism preexistent 3 infecții anterioare (cu bacteremie) 3 anamneză a sifilisului 3 deficiență imunitară afectată (diabet zaharat, exces de consum de alcool), terapii imunosupresoare)
Până la obținerea testului de rezistență, se recomandă terapia empirică similară cu terapia endocarditei native amoxicilină/acid clavulanic sau ampicilină/sulbactam în combinație cu gentamicină. Alternativ, dacă există un focar de infecție în abdomen, se poate utiliza piperacilină/tazobactam în loc de amoxicilină/ampicilină.
Mai multe mecanisme sunt implicate în dezvoltarea aortitei infecțioase [13]. Peretele vasului aortic este în general foarte rezistent la infecții. Leziunile peretelui vascular (leziuni, plăci), precum și embolii septice în vasa vasorum pot provoca aortită cu bacteremia corespunzătoare. Penetrarea unei infecții din exterior și infiltrarea directă a bacteriilor ca parte a unei leziuni sunt rare. Deși multe microorganisme, inclusiv Treponema pallidum și Mycobacterium spp. Anumite bacterii precum Staphylococcus spp. Pot provoca aortită. și Salmonella spp. o afinitate specială pentru vasele deteriorate (aterosclerotic) [7, 9]. Agenții patogeni gram-negativi, în special Salmonella spp., Sunt adesea asociați cu aortita aortei native [14]. Sunt posibile și infecții cu mai mulți agenți patogeni [2].
O creștere a rezistenței la Salmonella spp. trebuie luată în considerare la alegerea terapiei empirice și antibiotice adaptate (de exemplu, dezvoltarea rezistenței la ciprofloxacină în cazul rezistenței la acid nalidixic) [10]. La pacienții fără indicație urgentă pentru intervenție chirurgicală, se recomandă terapia preoperatorie cu antibiotice timp de 2 până la 4 săptămâni [6, 7, 9]. Durata tratamentului cu antibiotice postoperator depinde de starea imună a pacientului, de agentul patogen și de tipul intervenției chirurgicale și ar trebui să fie de cel puțin 6-12 săptămâni [7, 9]. Profilaxia pe termen lung sau pe tot parcursul vieții cu antibiotice este ocazional necesară [6]. În chirurgia electivă, segmentul vascular afectat este rezecat cu reconstrucție anatomică sau extra-anatomică folosind o grefă [8]. Mortalitatea perioperatorie mai mică a terapiilor endovasculare contrastează cu o rată crescută de infecții persistente [7, 9]. Îngrijirea ulterioară include evaluarea clinică, laboratorul și imagistica (sonografie, CT, PET). În ciuda terapiei agresive, mortalitatea prin aortită infecțioasă rămâne ridicată [6, 12, 14].
Dacă se suspectează aortita infecțioasă, sonografia, CT și PET au devenit stabilite pentru diagnostic ulterior [7, 15]. Sonografia poate detecta și evalua plăcile aterosclerotice, formarea anevrismului, grosimea peretelui și stenozele. CT cu administrare de substanțe de contrast este disponibil rapid și permite diferențierea de alte patologii aortice. Constatările unei colecții de lichid perivascular/țesut moale, un anevrism sacular și o acumulare intramurală de gaze sunt inovatoare. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este o alternativă la CT [7]. Activitatea metabolică crescută în zona aortitei infecțioase poate fi demonstrată prin intermediul unui examen PET [4]. Dacă se suspectează aortita toracică, se recomandă ecocardiografia transesofagiană (TEE) [9].
După primirea unei detecții definitive a agentului patogen, teste de rezistență suplimentare și determinarea concentrației minime inhibitorii (CMI), terapia poate fi ajustată în consultare cu un coleg specializat în boli infecțioase.
Consecințe pentru clinică și practică 3 Salmonella spp. poate provoca aortita infecțioasă, în special cu pereții vaselor deteriorate aterosclerotic. 3 La pacienții cu bacteriemie salmonella dovedită, care prezintă febră, dureri de spate, dureri abdominale și/sau dureri toracice, aortita infecțioasă trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial și căutată rapid. Diagnosticul, sonografia, CT și PET au devenit stabilite pentru clarificarea și urmărirea îngrijirii aortitei infecțioase. 3 O abordare combinată a terapiei cu antibiotice și a intervenției chirurgicale vasculare pare a fi în prezent metoda de alegere.
Mulțumire: Autorii ar dori să-i mulțumească Dr. med. I. Schwegler, medic principal chirurgie vasculară, Dr. med. G. Eich, medic primar boli infecțioase (ambele Spitalul orașului Triemli, Zurich, Elveția) și Dr. Irene Burger, medic principal în medicină nucleară (Spitalul Universitar din Zurich, Zurich, Elveția) pentru sprijinul său. Declarația autorului: Autorii declară că nu au nicio legătură financiară cu o companie al cărei produs este prezentat în această postare (sau cu o companie care vinde un produs concurent).
Nu există date controlate privind tratamentul aortitei infecțioase. În ceea ce privește mortalitatea, combinația de antibiotice și intervenții chirurgicale vasculare pare a fi superioară terapiei medicamentoase numai [12, 14]. Ca inițial Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer și colab., Aortita infecțioasă cu ...
Descărcat de: Karolinska Institutet. Protejat de drepturile de autor.
Infecția endotelială apare în până la 25% din cazuri după bacteriemia Salmonella la pacienții cu vârsta peste 50 de ani [5]. Simptomele clinice ale aortitei infecțioase variază în funcție de localizare și cauză. Cele mai frecvente plângeri sunt febra, oboseala, pierderea în greutate și durerile de stomac și de spate. Anevrismele superficiale sunt palpabile și fragede. Clinic, aortita infecțioasă se poate prezenta cu sângerări gastro-intestinale cu fistulă aorto-duodenală, insuficiență cardiacă progresivă cu fistulă aorto-venoasă, șoc hemoragic cu ruptură, ischemie acută mezenterică, abces psoas și sepsis fulminant [14]. Testele de laborator relevă leucocitoza, precum și valori crescute ale CRP și ale sedimentării sanguine. Detectarea patogenilor în hemocultură reușește în 50-85% din cazuri [9].
Aortita cauzată de Salmonella ▼ Istoric și constatări clinice: Un bărbat de 72 de ani a primit tratament cu amoxicilină/acid clavulanic din cauza febrei și a durerii abdominale ca ambulatoriu. Infecția cu Salmonella enteritidis a fost confirmată de o hemocultură pozitivă. Pacientul febril a prezentat sensibilitate abdominală la palpare. Investigații: scanările CT și PET au relevat o inflamație anevrismatică a țesuturilor moi, care a fost interpretată ca aortită infecțioasă în contextul bacteriemiei salmonella. Tratament și curs: După câteva săptămâni de tratament cu antibiotice cu ceftriaxonă, s-a efectuat o reconstrucție electivă folosind xenopericard cu înlocuirea vaselor mezenteriale. După un curs postoperator de antibiotice, pacientul și-a revenit complet. Concluzie: La pacienții cu hemoculturi pozitive pentru Salmonella în asociere cu febră, dureri de spate sau abdominale, se recomandă un tratament pentru aortita infecțioasă și un tratament rapid.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer și colab., Aortita infecțioasă cu ...
Descărcat de: Karolinska Institutet. Protejat de drepturile de autor.