Astm și BPOC - ceea ce trebuie îmbunătățit • medic generalist online

Există încă obiective neatingute în gestionarea astmului și BPOC. În cazul astmaticilor, controlul bolii în practică ar trebui îmbunătățit în continuare și terapia adaptată mai precis folosind biomarkeri. În BPOC, există un număr tot mai mare de dovezi în favoarea bronhodilatației timpurii și lungi pentru a încetini progresia și a preveni exacerbările.

Astmul bronșic crește atât în țările industrializate, cât și în țările în curs de dezvoltare, dar din diferite motive. În țările dezvoltate, creșterea se datorează în principal modului de viață „occidental” cu expunere mai mare la alergeni interiori; în țările în curs de dezvoltare, poluarea aerului și fumatul sunt principalele cauze. La adulți, frecvența astmului pare să fi ajuns la un platou în Europa și este încă în creștere la copii. Costurile bolii sunt cauzate în principal indirect de pierderea productivității; în cazul costurilor directe, 20% dintre pacienții cu astm bronșic sever reprezintă 80% din cheltuielile totale.

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală care poate fi prevenită și tratată, cu afectarea fluxului respirator care nu este complet reversibil, precum și cu efecte extrapulmonare, care, în anumite cazuri, cresc severitatea. Cursul a fost văzut până acum ca o deteriorare constantă a funcției pulmonare (scăderea FEV₁).

Cu toate acestea, date mai recente sugerează că progresia bolii este foarte eterogenă și depinde de fenotip. Majoritatea celor afectați nu prezintă o scădere semnificativă statistic a FEV₁ sau a greutății corporale, a dispneei funcționale sau a capacității de efort. În BPOC, exacerbările acute afectează scăderea funcției pulmonare și a calității vieții atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Prin urmare, controlul bolilor are o mare importanță astăzi.

În cazul astmului, corticosteroizii inhalatori (ICS) singuri sau în combinație cu beta-agoniști cu acțiune îndelungată (LABA) rămân piatra de temelie a terapiei. În cazul BPOC, farmacoterapia se bazează pe noi clase de ingrediente active și pe noi reprezentanți ai claselor stabilite de ingrediente active, dar și pe măsuri non-farmacologice de la reabilitare pulmonară la ventilație mecanică și intervenții chirurgicale.

Gestionarea astmului în faze stabile și în timpul exacerbării

Ultimele studii observaționale sugerează că mai mult de jumătate dintre astmatici au un control bun asupra bolii lor. Acesta este un mare pas înainte de la statistici mai vechi, dar a fost mai puțin datorită dezvoltării de noi medicamente decât unei mai bune aplicări a strategiilor de formare și tratament. De fapt, în ultimul deceniu au fost adăugați doar antagoniștii leucotrienelor (LTRA) cu efectele lor complementare corticosteroizilor inhalatori (ICS) și anticorpului monoclonal anti-IgE omalizumab (Xolair®) pentru pacienții cu astm alergic persistent sever. Opțiunile de tratament sunt rezumate în Tabelul 1.

ICS rămân superioare tuturor celorlalte clase de medicamente. Recent a fost adăugată noua ciclesonidă corticoidă (Alvesco®), care este activată local în epiteliul tractului respirator inferior, cu o biodisponibilitate sistemică foarte scăzută și un risc corespunzător neglijabil de efecte secundare locale și sistemice chiar și cu utilizarea pe termen lung. În plus, sistemele îmbunătățite pentru dispozitivele de inhalare cu doză măsurată reprezintă, de asemenea, un pas înainte, deoarece ingredientele active au șanse mai mari de a pătrunde în căile respiratorii mai mici, ceea ce este deosebit de important la pacienții cu astm sever. În cele din urmă, strategia SMART (un singur inhalator de întreținere și terapie de eliberare) este, de asemenea, o extensie terapeutică, deoarece furnizarea simultană a unui bronhodilatator cu debut rapid de acțiune (de exemplu, formoterol) împreună cu un ICS (de exemplu, Symbicort®, Viani® ) duce la doze de corticosteroizi local mai mari în cazul simptomelor crescute de astm, ceea ce salvează corticosteroizii orali și spitalizările.

Exacerbările astmului sunt de obicei tratate cu o scurtă doză sistemică de steroizi și o creștere a dozei de bronhodilatator.

Managementul BPOC în faza stabilă

Liniile directoare ale Inițiativei globale pentru boli pulmonare obstructive cronice (GOLD) sugerează o abordare centrată pe pacient, pas cu pas (Tabelul 1). Diferite clase de medicamente sunt aprobate pentru terapia BPOC, inclusiv anticolinergice inhalatoare (antimuscarinice cu acțiune lungă [LAMA], beta agoniști cu acțiune lungă [LABA], combinații ICS-LABA inhalate, teofilină și bronhodilatatoare cu acțiune scurtă) singure sau în combinație cu ipratropiu (de exemplu, Berodual ® N) aparțin tratamentului atacurilor acute.

Noile ingrediente active includ „Ultra-LABA”, beta-agoniști cu o acțiune foarte lungă (> 24 h). Primul reprezentant este indacaterolul (de exemplu, Onbrez® Breezhaler®), care are un debut rapid de acțiune comparabil cu salbutamolul și provoacă bronhodilatație până la 24 de ore. În studiile comparative, efectul asupra obstrucției căilor respiratorii a fost mai bun decât cel al salbutamolului sau formoterolului și cel puțin la fel de bun ca cel al tiotropiumului (Spiriva®). Această influență favorabilă asupra FEV₁ se reflectă, de asemenea, clinic în dispneea mai scăzută, rezistența mai bună și creșterea calității vieții legate de sănătate și exacerbările mai puțin frecvente. Dacă studiile pe termen lung confirmă eficacitatea acestuia, indacaterolul ar putea deveni bronhodilatatorul de primă alegere în terapia pe termen lung a BPOC.

Inhibitorii fosfodiesterazei (PDE) 4 au fost, de asemenea, cercetați în studii clinice. Roflumilast (Daxas®) este nou aprobat în Germania. Reduc inflamația căilor respiratorii și bronhoconstricția la pacienții cu BPOC. Într-o meta-analiză, aceste medicamente au prezentat un avantaj față de placebo în îmbunătățirea funcției pulmonare și prevenirea exacerbărilor acute, dar au avut un efect redus asupra calității vieții și a simptomelor. Efectele secundare gastrointestinale și pierderea în greutate au fost frecvente. Locul optim pentru această nouă clasă de ingrediente active nu a fost încă stabilit, în special este important să se clarifice în studiile pe termen lung dacă inhibitorii PDE4 pot opri scăderea progresivă a FEV₁ și sunt capabili să influențeze favorabil spitalizările sau mortalitatea.

În plus față de tratamentul medicamentos, diverse abordări terapeutice non-farmacologice au câștigat, de asemenea, popularitate. Acestea includ reabilitarea pulmonară, ventilația neinvazivă cu presiune pozitivă (VANP) și oxigenoterapia pe termen lung, precum și intervențiile chirurgicale, cum ar fi reducerea volumului pulmonar (Tabelul 1).

Prevenirea și terapia exacerbărilor acute în BPOC

Într-un studiu efectuat la pacienți selectați cu BPOC, azitromicina zilnică, în plus față de terapia normală timp de un an, a redus frecvența exacerbărilor acute și a îmbunătățit calitatea vieții, dar a fost asociată cu insuficiență auditivă la câțiva pacienți.

Se recomandă o abordare pas cu pas atât pentru gestionarea exacerbărilor acute atât la domiciliu, cât și în spital. Analizele sistematice și meta-analizele susțin utilizarea antibioticelor în această situație. A fost recomandată și ventilația neinvazivă. Corticosteroizii sistemici reduc rata de succes în exacerbările acute care necesită ventilație mecanică. Rămâne de văzut cât ar trebui să dureze o astfel de terapie sistemică cu steroizi.

Întrebări deschise în gestionarea astmului și a BPOC

În ciuda evoluțiilor pozitive incontestabile în managementul bolii, există încă multe dificultăți atât în astm, cât și în BPOC (Tabelul 2).

Mulți astmatici încă afirmă că experimentează dizabilități în viața de zi cu zi din cauza bolii lor. Acest lucru este probabil legat parțial de o monitorizare insuficientă a activității bolii atât de către medicii tratați, cât și de pacienții înșiși. Cu toate acestea, principalul punct de lipire este lipsa unui tratament „curativ” care să schimbe permanent cursul natural. Cu toate acestea, diverse studii permit concluzia că frecvența exacerbărilor severe de astm se corelează cu scăderea FEV₁ și că intervențiile care previn exacerbările au o anumită influență asupra afectării funcției pulmonare.

O zonă problematică este la pacienții cu astm bronșic sever. Dintre acestea, pot fi caracterizate diferite subgrupuri care necesită terapii diferite. În special, pacienții cu comorbidități care îngreunează controlul astmului ar trebui tratați. Acestea includ, de exemplu, rinosinuzita cronică, refluxul gastroesofagian, obezitatea sau problemele psihosociale.

La pacienții cu activitate inflamatorie ridicată, care nu poate fi suprimată chiar și cu combinații de corticosteroizi inhalatori, LABA, teofilină și tiotropiu, sunt necesare șocuri corticosteroide orale și astfel de astmatici pot lua omalizumab dacă fundalul alergic este bine documentat. Pentru astfel de astmatici „dependenți de steroizi”, calibrarea tratamentului ICS folosind biomarkeri pentru inflamație (test de respirație NU, eozinofilie spută) poate reduce numărul exacerbărilor severe.

Răspunsul terapeutic la diferitele clase de medicamente antiastmatice este destul de eterogen. Dacă se ia măsura medie a răspunsului, ICS sau ICS plus LABA sunt mai eficiente decât alte monoterapii cu LTRA sau LABA sau combinații precum ICS plus LTRA. Cu toate acestea, un studiu mai recent arată că pentru cele trei opțiuni de terapie ICS plus LABA, ICS plus LTRA și ICS cu doză dublă, pacienții cu un răspuns mai bun au fost în mod similar frecvenți în toate cele trei grupuri. Prin urmare, este important să aflăm care terapie este cea mai potrivită în fiecare caz individual și să dezvoltăm predictori adecvați.

Există și dificultăți cu BPOC (Tabelul 2). Chiar și înregistrarea afectării funcționale și a efectelor acesteia asupra vieții de zi cu zi a pacientului nu este întotdeauna ușoară. Testele de stres (inclusiv testul simplu de mers pe jos de 6 minute) sau măsurarea activității zilnice prin monitorizarea consumului de energie vă pot ajuta. O evaluare cuprinzătoare nu numai prin intermediul spirometriei, ci și gradul de hiperinflație pulmonară, severitatea simptomelor și rata exacerbărilor acute pot ajuta la ghidarea utilizării corecte a medicamentelor și a strategiilor non-farmacologice disponibile în prezent.

În prezent nu există dovezi clare că scăderea progresivă a funcției pulmonare poate fi influențată substanțial pe termen lung. Cu toate acestea, s-a demonstrat că tratamentul regulat cu bronhodilatatoare și ICS provoacă îmbunătățiri susținute ale diametrului căilor respiratorii, în special la pacienții cu BPOC moderată. Reducerea mortalității din combinația de salmeterol plus fluticazonă (Viani®) a ajuns aproape de semnificația statistică, iar datele de mortalitate din studiul UPLIFT au arătat o reducere a mortalității prin toate cauzele la pacienții cu BPOC tratați cu tiotropiu după patru ani.

Fenotiparea pe baza unor criterii precum frecvența și severitatea exacerbărilor acute ale BPOC, răspunsul acut la beta-agoniști și modelele de inflamație a căilor respiratorii ar putea indica calea către terapii mai bine adaptate individual în viitor.

Evoluții viitoare

În astm, ICS sunt eficiente asupra elementelor cascadei inflamatorii în multe moduri, dar nu au efect asupra anumitor mecanisme specifice ale inflamației alergice, cum ar fi activarea mastocitelor, inflamația neutrofilelor, stresul oxidativ și remodelarea căilor respiratorii. În afară de omalizumab, cu efectele sale bine documentate la pacienții selectați cu astm, alte terapii biologice vizate sunt încă în diferite etape de cercetare. În prezent, principalul accent se pune pe două citokine, interleukina (IL) -5 și IL-13. Un alt obiectiv terapeutic este influențarea căii de semnalizare IL-4/IL-13/STAT6.

Utilizarea materialelor termoplastice la pacienții selectați cu mușchi netezi hipertrofici și hiperplastici, a căror reducere prin aplicarea controlată a căldurii bronhoscopice, poate reduce bronhoconstricția excesivă, este acum mai stabilită.

Noile medicamente sunt în prezent testate pentru BPOC. Aceasta include combinații de Ultra-LABA și LAMA. În ciuda progreselor în înțelegerea fiziopatologică a bolii, nu au fost găsite obiective terapeutice îndreptate împotriva mecanismelor patogenetice specifice. Inhibitorii diferitelor citokine sau chemokine s-au dovedit a fi ineficiente sau prea bogate în efecte secundare.

Având în vedere progresele modeste în terapia farmacologică pentru BPOC, s-au dezvoltat strategii pentru o mai bună gestionare a BPOC. Aceasta include diagnosticul precoce, care ar putea permite un început mai timpuriu al terapiei și, astfel, șanse mai mari pentru o modificare a cursului natural. Spirometria în timp util joacă un rol central aici.

Reeditare aprobată și editată de la Ars medici 11/2012