ASUPRA MEDICAMENTULUI DE ADORM DIN PUNCT DE VEDERE DENTAR • Medicină militară; Farmacia de apărare

Din grupul de stomatologi din Bonn (șef: medic principal Dr. Stefan Schelleis) al Centrului Medical din Bonn (șef: medic principal Dr. Astrid Matschulat)

Astăzi medicina somnului nu este doar o sarcină centrală pentru cercetare, ci este, de asemenea, o provocare pentru colaborarea interdisciplinară dintre dentiști, ortodontiști și specialiști în somn. Serviciile stomatologice sunt necesare pentru depistarea precoce, diagnosticarea suspectată și terapia tulburărilor de reglare respiratorie legate de somn. Pentru a face acest lucru, medicii stomatologi au nevoie nu numai de informații despre fabricarea și utilizarea aparatelor intraorale, ci mai presus de toate cunoștințele de bază despre medicina somnului: fiziologia somnului
și respirație, la procedurile de diagnostic gradate și etiologia diferitelor imagini clinice care sunt asociate cu tulburări ale somnului
și sau care apar în timpul somnului.

Numai aceste cunoștințe de bază îi permit medicului dentist să aibă un dialog profesional, interdisciplinar, cu colegii săi de medicină care sunt, de asemenea, activi în medicina somnului și să-i integreze într-o rețea terapeutică interdisciplinară.

Pacienții cu tulburări de respirație legate de somn (SBAS) necesită, în general, îngrijire pe tot parcursul vieții. Includerea serviciilor dentare și ortodontice în conceptul de tratament respectiv se bazează pe indicație. Scopul acestui articol este de a ilustra proximitatea celor două domenii ale somnului și stomatologiei, precum și necesitatea unui schimb interdisciplinar între toți colegii specialiști implicați.

Mai mult, sunt prezentate unele aparate intraorale selectate, care sunt utilizate în grupul de stomatologi Bonn pentru tratamentul pacienților cu sforăit.

Despre fiziologia somnului și respirației

Somnul interferează cu sistemul respirator la mai multe niveluri. În special, controlul respirației nervoase centrale și reglarea respirației experimentează modulații prin eliminarea impulsului de veghe a respirației prin formatio reticularis, prin ajustarea punctelor de control ale respirației chimice alimentate în spate care determină hipercapnie și hipoxie și prin influențe neuronale directe asupra controlului respirației în timpul somnului cu mișcare rapidă a ochilor (REM) 1). Cu corpul într-o poziție orizontală, capacitatea funcțională a aerului rezidual și conformitatea căilor respiratorii superioare se schimbă; în poziția culcat, limba se poate întoarce și poate constrânge faringele. Creșterea rezistenței la respirație datorită activității tonice reduse a mușchilor faringieni, precum și scăderea generală a tonusului muscular în timpul somnului REM poate duce la o tulburare de ventilație la pacienții în timpul somnului care nu poate fi detectată în timp ce sunt treji. Creșterea pragului de trezire la stimuli asfitici sau atunci când căile respiratorii sunt blocate provoacă reacții repetitive de excitare la pacienții cu tulburări de respirație legate de somn atunci când modificările gazelor din sânge sunt deja severe.

Cuvântul „limp” nu provine din nimic din termenul „somn”. Dormi relaxat. Acesta este motivul pentru care dormim și acesta este motivul pentru care avem nevoie de somn.

Când centrele de somn sunt active, acestea trimit semnale de relaxare către mecanismul de mișcare stresată. Mușchii devin slăbiți. Relaxarea musculară este mai pronunțată în fazele REM deja menționate. Aici visezi cel mai viu și sforăie cel mai violent. Spațiul faringian este un aparat complex format din mai mult de douăzeci de perechi de mușchi întrețesute sau strânse împreună. Ei au grijă de diferitele mișcări, cum ar fi înghițirea, mestecarea sau tusea. Și se asigură că nenumăratele țesuturi moi din gură, gât și gât rezistă fluxului de aer (Fig. 2).

Grupurile musculare ale faringelui constrictor superior, medius și inferior, de exemplu, asigură mișcarea în sus și în jos a tubului faringian la înghițire. Când se relaxează, traheea coboară.

Mușchiul geniogloss trage limba înainte. Dacă acest mușchi devine prea slab, se poate întâmpla ca organul gustativ să alunece în mod necontrolat și să împiedice respirația.

Rezultatul mușchilor relaxați este îngustarea căilor respiratorii, ceea ce crește presiunea aerului respirator care trece pe lângă țesuturile moi. Țesuturile moi vibrează și provoacă astfel zgomotul tipic al sforăitului. În cazuri extreme, faringele devine atât de îngust încât nu poate trece aer. Aici apare apneea, în care dormitorul se luptă pentru oxigen.

Definiția apneei obstructive de somn

Apneea obstructivă de somn (OSA) la adulți se caracterizează prin îngustarea repetitivă a căilor respiratorii faringiene în timpul somnului cu tulburări respiratorii ulterioare sub formă de stop respirator, hipnee sau evenimente respiratorii cu reacții de trezire (excitări). Acest lucru are ca rezultat o perturbare a structurii somnului cu simptome de somn nerecuperator, cum ar fi creșterea somnolenței în timpul zilei. Prezența unui OSA este definită de frecvența tulburărilor de respirație și a simptomelor. Dacă există cel puțin cinci tulburări respiratorii pe oră de somn la un pacient cu simptomele somnului neîmprospătat sau cel puțin 15 tulburări respiratorii la un pacient asimptomatic, se vorbește despre un OSA în conformitate cu criteriile clasificării internaționale a tulburărilor de somn (ICSD-2). Consecințele medicale ale OSA netratate sunt riscuri cardiovasculare grave: hipertensiune arterială pulmonară, hipertensiune arterială sistemică, disfuncție ventriculară stângă, boală coronariană și insultă apoplectică.

Factorii sforaitului

Următorii sunt factorii care pot declanșa sforăitul.

Excesul de greutate Excesul de greutate și, mai presus de toate, forma pronunțată a acestuia, cunoscută sub numele de obezitate, sunt principalul factor de risc pentru OSA. Poate fi detectat la aproximativ 40% dintre persoanele obeze și aproximativ 70% dintre pacienții cu OSA sunt supraponderali. Problemele mecanice care duc la obstrucția căilor respiratorii în timpul somnului sunt probabil în prim-plan. Depunerea de grăsime poate afecta anatomia și funcția căilor respiratorii superioare. Circumferința gâtului este semnificativ mai mare la pacienții cu OSA decât într-un grup comparabil fără OSA. Rolul cauzal al obezității în dezvoltarea OSA este dovedit de observația că OSA poate regresa după reducerea cu greutate cu succes. O pierdere de 10% în greutate are ca rezultat o reducere de 26% a persoanelor care suferă de OSA.

Mutări ale nasului
Omul adult respiră 90% prin nas, chiar și atunci când gura este deschisă. Dacă fluxul de aer nu poate trece nestingherit pe nas, rezistența aerului în căile nazale crește. În consecință, poate apărea sforăitul. Motivele pentru respirația nazală obstrucționată pot fi polipii mucoasei nazale sau în sinusurile paranasale, congenitale sau z. B. deviații septale dobândite de fracturi, umflături ridicate ale palatului, turbinate mari sau nări mici.

În plus, adenoidele amigdalelor faringiene ar trebui menționate în acest moment. Migdalele ca punct de frontieră între sistemul imunitar și mediul înconjurător reacționează la agenții patogeni din aerul pe care îl respirăm și adesea se umflă puternic la copiii cu vârsta de până la doisprezece ani, dar uneori și la adulți.

Pozitia culcat
Dacă se alege poziția culcat ca poziție de dormit, forța gravitațională amenință să lase limba să alunece în gât. În plus, spațiul pentru limbă este restrâns deoarece maxilarul inferior slăbit cade înapoi în poziție culcat și palatul moale scade.

Îmbătrânirea Ä
Persoanele în vârstă sunt adesea un pic dolofane și neinstruite decât persoanele mai tinere. În plus, țesutul își pierde elasticitatea și elasticitatea odată cu înaintarea în vârstă. Acum, nu numai ridurile se formează pe pielea exterioară, ci se formează și caneluri și nișe în membrana mucoasă.

La femei, nivelul de estrogen joacă, de asemenea, un rol în sforăit. Estrogenul conferă elasticitate țesuturilor femeilor tinere. Dacă nivelul de estrogen scade odată cu înaintarea în vârstă, elasticitatea se pierde. Hormonii joacă, de asemenea, un rol la bărbați. Fazele somnului profund scad semnificativ odată cu înaintarea în vârstă. Ca urmare, se produce mai puțin hormon de creștere, care este produs în principal în timpul fazelor de somn profund. Acest lucru încetinește pierderea de grăsime și mușchii își pierd performanța.

Cu toate acestea, cauza sforaitului poate fi și congenitală. Aici trebuie menționată o limbă supradimensionată, un palat moale prea lung, o uvula prea groasă sau o maxilară inferioară subdimensionată. Mai ales la tineri, sforăitul se poate datora schimbărilor anatomice în cursul dezvoltării fizice. De obicei, relația dintre maxilarul superior și maxilarul inferior este incorectă.

În plus față de relaxarea naturală a mușchilor, există adesea o defecțiune a sistemului de control cerebral, astfel încât relaxarea musculară este prea puternică; Principalele cauze sunt consumul de alcool sau utilizarea barbituricelor.

Alcoolul inhibă impulsul respirator și lasă mușchii faringieni să se relaxeze. Oamenii alcoolizați respiră superficial și încet. Ritmul somnului este deranjat de alcool; există semnificativ mai puține faze de somn profund și REM. Dacă se reduce consumul de alcool, problema se rezolvă de obicei rapid. „Sforăitul de petrecere” nu este o amenințare dacă nu devine un obicei.

Mulți pacienți cu apnee folosesc somnifere din cauza problemelor de adormire. Acestea au un efect similar alcoolului și, la rândul lor, slăbesc mușchii. Sedativele, medicamentele antialergice și unele remedii pentru răceli pot duce, de asemenea, la scăderea tonusului muscular.

De asemenea, se crede că nicotina afectează centrul din creier care controlează răspunsul la trezire. Fumătorii care sforăie se trezesc de nenumărate ori în timpul nopții și nu sunt recuperați dimineața. Mai mult, membranele mucoase ale căilor respiratorii sunt iritate și umflate, ceea ce duce la respirația gurii. Infecțiile respiratorii cronice sunt favorizate. Oricine sforăie, are apnee nocturnă și se simte nedormit dimineața ar trebui să fie trimis medicului său de familie la un pneumolog, astfel încât diagnosticul să poată fi pus utilizând o evidență a somnului nocturn ambulator.

Opțiuni de terapie

Tulburările de respirație legate de somn pot fi tratate într-o varietate de moduri. Efectul diferitelor medicamente în terapia tulburărilor de respirație legate de accident vascular cerebral a fost mult timp examinat. Au fost folosite peste 60 de substanțe, de la acid acetilsalicilic la teofilină și zopiclonă. Cu toate acestea, o recenzie publicată recent de Cochrane Collaboration nu vede nicio valoare în terapia medicamentoasă pentru tulburările de respirație obstructive legate de somn.

Abordări terapeutice suplimentare sunt, dacă indicațiile sunt disponibile, în special din punct de vedere al medicului gâtului, nasului și gâtului, în măsuri operatorii. Aici trebuie menționate intervenții chirurgicale, cum ar fi uvulopalatofaringoplastie, osteotomii de ajustare sau avansarea bărbiei cu mușchii suprahioidați atașați. Adenotomia și amigdalectomia duc aproape întotdeauna la o reducere suficientă a tulburărilor de respirație legate de somn la copii. Această evacuare mecanică a țesutului hiperplazic nu mai este probabil eficientă la adulți, deoarece ani de respirație nazală obstrucționată duc la o modificare a morfologiei scheletului facial.

Pentru 80-90% dintre pacienții cu apnee în somn care au nevoie de tratament, terapia nazală cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (nCPAP) este metoda ideală de tratament. Aici, o pompă generează un flux de aer care intră în căile respiratorii printr-o mască. Această suprapresiune de la 4 la maximum 20 mbar se întărește ca un tub invizibil împotriva țesuturilor moi care se prăbușesc și a mușchilor gâtului și menține alimentarea cu aer deschisă. Sforaitorul trebuie să respire singur. Problema cu această terapie nCPAP este conformitatea. Unii pacienți nu pot face față măștii chiar de la început; acceptarea pe termen lung pe parcursul anilor este cuprinsă între 60 și 70%. Prin urmare, o proporție semnificativă dintre pacienți rămâne netratată. Diagnosticul rafinat filtrează tot mai mulți pacienți cu greutate normală și simptome de zi mai puțin pronunțate.

Aceștia acceptă prost terapia hiperbară nocturnă, dar riscul cardiovascular rămâne. Aici se deschide un nou domeniu de lucru interdisciplinar pentru stomatologi. Cu dispozitivele intraorale (atele de proeminență mandibulară, Fig. 3-8), faringele pot fi ținute deschise noaptea indirect prin avansarea mandibulei și mușchii pot fi tonifiați. Trecerea căilor respiratorii rămâne liberă, sforăitul și apneele sunt prevenite.

Medicii stomatologi din Statele Unite și Canada au fost implicați în terapia tulburărilor de respirație legate de somn de peste 15 ani. Pentru prima dată în 1995 și actualizate în 2006, specialiștii americani în medicina somnului au publicat ghiduri în revista Sleep despre momentul și locul în care ar trebui utilizate aceste atele de proeminență. Echipele sunt formate din medici care au cunoștințe despre dispozitivele intraorale și din medici stomatologi care au primit o pregătire specială în medicina somnului și care au stăpânit utilizarea atelelor de proeminență. La început, somnologul pune diagnosticul și, atunci când recomandă o terapie pentru un dispozitiv intraoral, selecția și ajustarea individuală sunt lăsate la medicul stomatolog specialist. Sistemele moderne cu două șine, fabricate individual, peste maxilarul superior și inferior permit astăzi o deschidere optimă a căilor respiratorii cu un nivel ridicat de confort datorită reglării trepte. În plus față de îndrumarea profesională pentru pacient, o rechemare de șase luni este o condiție esențială pentru succesul terapiei.

Condiția prealabilă pentru utilizarea unui aparat intraoral este un set de dinți sănătoși sau recondiționați, cu dinți periodic sănătoși, care oferă suficiente opțiuni de retenție. Mai mult, trebuie să existe o respirație nazală netulburată. Condițiile preexistente în articulația temporomandibulară, o deschidere limitată a gurii și un avans maxim restrâns al maxilarului inferior mai mic de 6 mm, precum și epilepsie sau dizabilități fizice/mentale, sunt contraindicații pentru un aparat intraoral. Datorită situației stomatognatice, există în prezent o contraindicație pentru utilizarea pe termen lung a acestor dispozitive la aproximativ 15-30% dintre pacienții pentru care specialistul în somn a indicat indicația pentru un aparat intraoral.

Efectele secundare ale terapiei cu atele de proeminență pot include gură uscată, salivație excesivă, probleme de ATM sau miopatii. Pe baza evaluărilor științifice și a liniilor directoare internaționale, Societatea Germană de Medicină Dentară a Somnului recomandă utilizarea atelelor de proeminență pentru tratamentul SBAS obstructiv

ca terapie inițială pentru sforăitul primar, sindromul de rezistență a căilor respiratorii superioare, apnee obstructivă de somn ușoară până la moderată (număr de apnee și hipnee pe oră de somn (AHI) până la aproximativ 25/h) cu simptome clinice scăzute, cu opțiuni suficiente de ancorare intraorală și un IMC de până la aproximativ .30kg/m2,
În cazul SBAS cu un AHI peste aprox.25/h, atelele de proeminență pot fi utilizate alternativ după o încercare anterioară de terapie cu nCPAP,
indiferent de severitatea SBAS în cazul eșecului nCPAP și a neconformității nCPAP.
Mai mult, înainte de a utiliza o atelă de proeminență, trebuie efectuate diagnostice dentare, orale și funcționale specifice pentru a verifica condițiile prealabile dentare pentru utilizarea pe termen lung.
Procedura trebuie să ia în considerare un proces de tratament inter- și intradisciplinar definit, în special diagnosticul specializat anterior și controlul ulterior al terapiei.
Serviciile ar trebui să fie furnizate de medicii stomatologi care sunt instruiți în domeniul medicinii somnului.

Literatura de la autor

Data: 15.05.2009

Sursă: Medicină militară și farmacie militară 2009/2