Atelier Sechelele chirurgiei de excizie rectală; FMC-HGE
obiective educaționale
- În timpul acestui curs, participanții trebuie să știe cum să recunoască principalele sechele ale rezecției rectale cu anastomoză, să înțeleagă mecanica și să știe cum să le gestioneze.
Diferitele tehnici chirurgicale de rezecție rectală
Excizia rectului este indicată în principal în cazuri de cancer, desigur, dar și în anumite cazuri de boală inflamatorie cronică a intestinului sau, mai excepțional, a tulburărilor funcționale majore, cum ar fi boala Hirschsprung. În primul caz, o disecție a ganglionilor limfatici trebuie efectuată prin îndepărtarea mezorectului. În toate celelalte cazuri, disecția se face în contact cu mușchii rectali, pentru a nu deteriora inervația autonomă a bazinului.
Marginea distală sub tumoră trebuie să fie de 1 cm. Tehnicile variază în funcție de locul tumorii: o tumoare a rectului superior, localizată în practică la mai mult de 10 cm de marginea anală și, prin urmare, inaccesibilă la atingere, va necesita o rezecție anterioară a rectului urmată de o anastomoză colorectală medie; o tumoare a rectului mediu va fi tratată prin rezecția anterioară a rectului urmată de o anastomoză colorectală scăzută; o tumoare a rectului inferior va necesita proctectomie totală urmată de anastomoză colo-anală, indiferent dacă este cu rezervor în formă de J, cu anastomoză laterală terminală, cu coloplastie transversă sau directă; o tumoare a rectului foarte scăzut care invadează sfincterul va necesita o amputare abdominoperineală a rectului cu pregătirea unei colostomii definitive. Unii experți oferă alte tehnici pentru tumorile rectului foarte scăzut care nu invadează sistemul sfincterian: rezecția treimii superioare a sfincterului sau rezecția inter-sfincteriană.
Cu cât sacrificiul rectal este mai mare, cu atât tulburările digestive funcționale sunt mai invalidante. În forma sa completă, este „sindromul de rezecție rectală”, care se asociază în grade diferite: poli-exonerație, incontinență anală, impuls, fracționare a scaunelor și, în cele din urmă, slabă discriminare a gazelor și a scaunului. Se propune crearea unui rezervor colonic în formă de J pentru a reduce frecvența și severitatea acestor tulburări, dar uneori cu prețul adăugării altor tulburări funcționale, cum ar fi dischezia și defectele de evacuare a stazei.
Alături de aceste tulburări induse de sacrificarea rectului, alte complicații postoperatorii pot duce la alte tipuri de sechele: aceasta este stenoza, indiferent dacă este pur și simplu redusă la o mică diafragmă anastomotică ușor de dilatat sau că aceasta corespunde unui lung și foarte sclerotic. stenoză precum cea observată uneori după iradiere și/sau după fistula anastomotică.
În cele din urmă, nu este excepțional să se observe durerea anoperineală, de origine cicatricială sau prin coroziune datorată scurgerilor de scaun sau prin leziuni neurologice chirurgicale și/sau radiații.
Fiziopatologia tulburărilor funcționale după proctectomie
Continuarea principală a rezecției rectale este incontinența anală, a cărei fiziopatologie este multifactorială, iar prezentarea sa clinică variază. Afectează aproximativ 1 din 3 pacienți [1]. Dacă simptomele se ameliorează treptat în primul an după rezecție, acestea pot persista dincolo și pot deveni invalidante [1,2]. Riscul de incontinență este proporțional cu volumul rectal rezecat [3,4]. Prin urmare, este mai frecventă după anastomoză coloanală decât după anastomoză colorectală. Radioterapia preoperatorie, atunci când este efectuată, contribuie la aceste sechele, deoarece duce la leziuni ale nervilor pudendali, mai ales că tumora este mare și scăzută. Incontinența fecală este favorizată de un volum tumoral mare, radioterapie preoperatorie, insuficiență sfincterică preexistentă, o anastomoză colo-rectală scăzută sau chiar colo-anală, existența unei fistule anastomotice, absența rezervorului de colon și scleroză.
În schimb, un rezervor de colon care este prea mare sau o stenoză anastomotică duc la dificultăți de scutire. Această dischezie este o altă continuare a proctectomiei. Rezervorul colonic este elastic și lipsit de capacitățile reflexe ale rectului; astfel, un rezervor de peste 6-8 cm este o sursă de dischezie [5].
Exonerarea multiplă este indusă de rezecția tractului digestiv, uneori foarte extinsă spre colon și de pierderea funcției de rezervor reprezentată de rect. Poate fi favorizat de o stenoză care creează un obstacol în calea evacuării, duce la o posibilă proliferare și o evacuare prin fracționare.