Avorturi obișnuite
Avorturi obișnuite
Diagnostic și terapie
Avorturile obișnuite nu sunt frecvente, dar joacă un rol important în practică datorită nivelului ridicat de suferință al cuplurilor. Adesea, cei afectați necesită diagnosticare timpurie sau proceduri de diagnostic și terapii care nu sunt foarte utile, despre care au citit pe internet. Următoarea este o încercare de a prezenta recomandările societăților internaționale și de a obține o recomandare practică, semnificativă.
MICHAEL VON WOLFF
Tabelul 1:
Recomandări din partea principalelor societăți specializate pentru diagnosticarea potențialelor cauze ale avorturilor precoce repetate
Diagnostic de la ce număr de avorturi? Factori epidemiologici și de viață
Factori anatomici
Societatea Europeană de Reproducere Umană și Embriologie (ESHRE), 2006 (16) ■ ≥ 3 avorturi timpurii la rând
până la a 20-a săptămână de anamneză a sarcinii: ■ vârsta pacientului? ■ IMC ridicat? ■ Analiza arborelui genealogic ■ Consumul intens de alcool,
Nicotina, cofeina? ■ Absorbția de mercur, plumb,
solventi organici? Nici o recomandare
Factori endocrini Factori trombofili
■ Glucoza i.S. ■ Analiza funcției tiroidiene Fără recomandare
■ Cariotiparea ambilor părinți după 2 avorturi
■ Anticorpi antifosfolipidici (lupus anticoagulant, anticorpi anticardiolipinici)
Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi (RCOG), 2011 (15)
■ ≥ 3 avorturi timpurii la rând
Istoric: ■ Vârsta pacientului? ■ IMC ridicat? ■ Consumul intens de alcool?
■ Sonografie ■ Dacă constatările sunt neclare: histeroscopie,
eventual laparoscopie, sonografie 3D ■ Nicio recomandare clară
pentru determinarea TSH și diagnosticul PCO ■ Mutația care suferă de factorul V ■ Mutația protrombinei (factorul II) ■ Proteina S ■ Cariotipul materialului pentru avort
de la al treilea avort ■ Cariotiparea ambilor părinți dacă
anomalie cromozomială structurală dezechilibrată în materialul pentru avort ■ anticorpi antifosfolipidici (lupus anticoagulant, anticorpi anticardiolipinici, anticorpi anti-glicoproteici β2) (diagnostic dacă: anticorp lupico sau anticardiolipin anticorp IgG și/sau IgM la un interval de cel puțin 12 săptămâni cu o concentrație> 40 g/l sau> 99 percentilă (peșteră: variabilitate ridicată între laboratoare) Fără recomandare
Diferite recomandări ale societăților profesionale Această incertitudine este exprimată în diferențele dintre numeroasele recomandări ale societăților profesionale internaționale, de exemplu cele ale Societății Europene de Endocrinologie Ginecologică și Medicină a Reproducerii (ESHRE) și cele ale Colegiului Regal de Obstetricieni și Ginecologi (RCOG) din Tabelul 1 și Tabelul 2 sunt afișate. Din punctul de vedere al autorului, aceste recomandări sunt de un ajutor limitat în practica zilnică, datorită divergenței și restricției lor la factori pur bazați pe dovezi. Mai degrabă, recomandările ar trebui să se îmbine într-o singură recomandare relevantă pentru practică, care include, de asemenea, factori a căror relevanță nu a fost încă dovedită în studii, dar bazată pe logica generală, probabil clarificată și cu puțin efort.
poate fi tratat cu un raport risc-beneficiu rezonabil. Rezultatul unei astfel de fuziuni este prezentat în Tabelul 3.
Pentru practica zilnică, recomandările uneori diferite ale asociațiilor profesionale ar trebui integrate și traduse în practica zilnică. În cele ce urmează, elementele de bază ale recomandărilor cu privire la cauzele individuale potențiale ale avortului sunt prezentate pe scurt și examinate critic.
Factorii stilului de viață Consumul de nicotină a fost asociat cu o rată crescută de avorturi sporadice în trecut. Cu toate acestea, studii recente nu au reușit să demonstreze în mod clar această legătură (2). În schimb, alcoolul este embriotoxic și pare a fi consumat la ≥ 5 unități pe săptămână
Masa 2:
Recomandări din partea unor societăți specializate de vârf pentru tratamentul cauzelor potențiale ale avorturilor precoce repetate
Terapia factorilor de stil de viață
Terapia factorilor anatomici Terapia factorilor endocrini
Societatea Europeană de Reproducere Umană și Embriologie (ESHRE), 2006 (16) ■ Dieta ■ Reducerea alcoolului, nicotinei
și cofeină Fără recomandare ■ Înlocuirea progesteronului pentru
avorturi idiopatice
Terapie pentru trombofilie ■ aspirină și/sau greutate moleculară mică
■ Acid folic pentru hiperhomocisteinemie
Terapia factorilor autoimuni
■ Imunoglobulină intravenoasă pentru avorturi secundare idiopatice
Terapia factorilor psihologici ■ „Îngrijire tandră iubitoare”
Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi (RCOG), 2011 (15)
Nici o recomandare
■ Fără recomandare chirurgicală clară Fără recomandare (rezultatele unui studiu multicentric sunt așteptate [www.medscinet.net/promise]) ■ Heparină (Nivelul 3 *)
■ Consilierea genetică (șansa de a naște cu concepție spontană mai mare decât cu FIV cu screening pre-implantare) (Nivelul 2 *)
■ Sindromul antifosfolipidic: doză mică de aspirină și heparină (nivel 1 *); (Fără reducere a masei osoase prin heparină [Nivelul 2 *]) În timpul sarcinii cu APS: risc ridicat de avort, preeclampsie, avort precoce și întârziere a creșterii (Nivel 2 *)
Nici o recomandare
* Nivel de dovezi: Nivelul 1: meta-analiză; Nivelul 2: studii de control de caz de înaltă calitate sau studii de cohortă; Nivelul 3: seria de cazuri
(1 unitate = 1 pahar de vin [10 cl] sau două pahare de bere [25 cl]) duc la o rată crescută de avorturi sporadice (3). Același lucru se poate aplica consumului de cafea cu ≥ 375 mg cofeină/zi (= aproximativ 5 căni/zi; 1 cană = 40-120 mg cofeină) (2). Studiile retrospective au stabilit o legătură între obezitate și avorturi sporadice și obișnuite. Potrivit unui studiu, riscul unui avort crește cu un factor de 1,3 cu un IMC> 30 (4). În cazul avorturilor obișnuite, riscul unui avort repetat la femeile cu un IMC de 30 a fost de aproximativ 50% (5). Nu este clar dacă obezitatea ca atare sau dacă sindromul ovarului polichistic (SOP) asociat cu obezitatea este cauza riscului crescut.
S-a dovedit influența alcoolului asupra probabilității avortului, dar nu și a nicotinei, iar cea a cofeinei este discutabilă.
Cauze genetice La 2-5% din cuplurile cu avorturi obișnuite, unul dintre parteneri are o anomalie cromozomială structurală echilibrată. Descendenții acestei
Cuplurile prezintă un risc crescut de apariție a unei anomalii cromozomiale dezechilibrate, care poate fi asociată cu o probabilitate crescută de avort, dar și cu nașteri vii cu malformații. Un studiu olandez (6) a arătat că riscul ca un cuplu cu o translocație echilibrată să dezvolte o sarcină cu o translocație dezechilibrată în al doilea trimestru este de doar 0,8%. Un studiu britanic (7) a calculat că costul determinării cariotipului pentru toți părinții cu avorturi obișnuite este foarte mare. Pe baza acestor două studii, RCOG a propus ca părinții să fie cariotipați numai dacă există dovezi ale unei translocații dezechilibrate în materialul pentru avort. Fertilizarea in vitro (FIV), inclusiv screeningul înainte de implantare, nu are sens în cazul avorturilor obișnuite din cauza ratelor scăzute ale sarcinii cu FIV și a costurilor ridicate.
Conform recomandărilor RCOG, importanța cariotipării materialului pentru avort este mai mare decât cea a părinților.
Tabelul 3:
Rezumatul cauzelor avorturilor obișnuite, precum și diagnostic și terapie orientate spre practică (≥ 3 avorturi timpurii la rând) (modificat din [17])
Terapie1 și eficacitate
pentru avorturi ■ Noxa (otrăvuri de plăcere, cum ar fi nicotina,
Alcool, droguri; Toxine de mediu precum mercur, plumb etc.)
Patomecanisme ■ Perfuzie uterină scăzută ■ Efecte toxice asupra embrionului
și placentă
■ Evitarea noxelor ● Eficacitate: nu este cuantificabilă
● Relevanță: nu este cuantificabilă ■ Genetică (numerică și struct-
aberații reale ale cromozomilor) ● Relevanță: dovedită
■ Cariotiparea materialului pentru avort ■ Consilierea genetică umană
de la al treilea avort la rând. Genetic ■ FIV plus diagnostice preimplantare
Sfaturi și, eventual, cariotipare (PGD) (eficacitate discutabilă, acolo
dacă structural dezechilibrat
Rata natalității/SS fără FIV aprox.60%,
Aberație cromozomială ■ Dacă nu există genetică din avort-
material: consiliere genetică și
Rata SS după PGD aprox.30% pe transfer de embrioni)
Cariotiparea ambilor părinți
■ Anatomice (malformații de fuziune, cum ar fi septul uterin, uterul bicornis, uterul duplex, malformațiile uterine complexe; sindromul Asherman)
● Relevanță: foarte probabil, risc de avort cu sept uterin
■ Perturbarea perfuziei uterine în septul uterin
■ Întreruperea funcției deciduale în sinechii
■ Dezvoltare uterină limitată în sindromul Asherman și în malformații uterine complexe
■ Histeroscopie/histerografie, eventual plus laparoscopie, sonografie 3D
■ Corecție chirurgicală prin histeroscopie ± laparoscopie/laparotomie
● Eficacitate probabilă: SS fără corecție chirurgicală a unui sept uterin: natalitate aproximativ 60%, cu corecție aproximativ 70%,
(Disfuncție tiroidiană; disfuncție, inclusiv tulburări
SOP cu rezistență la insulină/diabet al funcției corpului galben
mellitus, hiperinsulinemie și ■ alte efecte metabolice?
Eficacitatea unui PO cu un mare
Septum foarte probabil
■ Corectarea funcției tiroidiene-
Testosteron total, LH/FSH i.S., ■ Metformină pentru rezistența la insulină
Determinarea rezistenței la insulină la post (de 2 până la 3 ori 500 mg/zi) (peșteră: oprită
aproximativ 08: 00-09: 00, utilizarea etichetei de testare a toleranței la glucoză, numai dacă nu există
● Relevanță: hipotiroidism latent discutabil, obezitate minimă, rezistență la insulină probabilă, insuficiență în faza luteală nedovedită
sau indicele HOMA (insulină [μU/ml] x zahăr din sânge [mg/dl]/405). V.a. O rezistență la insulină periferică este prezentă dacă HOMA> 2
este posibilă o altă terapie pentru avort) ■ Progesteron în faze luteale-
insuficiență ● eficacitate: corectarea scutului-
disfuncție a glandei în pronunțat
Hipotiroidism și corectarea unuia
diabet zaharat slab controlat
dovedit a crește
Anticorpii tiroidieni discutabili la
■ Hemostază (trombofilie) ■ Perfuzie/tromboză redusă
Rezistența la insulină discutabilă ■ Rezistența APC (rezistență ■ Heparina cu greutate moleculară mică (2500–
factor activat V versus 5000 unități anti-Xa s.c.) proteină C activată) sau homo- în primul trimestru, posibil și în
sau factor heterozigot V Leiden SS și până la 6 săptămâni postpartum
Proteina C și S, antitrombina III
(Sindromul antifosfoholipidic, APS2; ■ perfuzie/tromboză redusă
● Relevanță: GSP dovedit, izolat
Creșterea APS-AK nu este dovedită
din cauza unei perturbări a secreției de LH
discutabil cu schimbarea progresivă ■ simultană în neuroendocrin
suplimentarea teronelor în
Peptide cu efect asupra
■ Modularea sistemului imunitar
■ Numai în condiții de studiu
a embrionului semiallogen
● Eficacitate: probabil
■ ASA 100 plus heparină cu greutate moleculară mică (2500–5000 unități anti-Xa s.c.) în primul trimestru, posibil și în SS ulterioare și până la 6 săptămâni postpartum
● Eficacitate: dovedită cu APS ■ „Tender loving care”: de ex. Sonografie
la fiecare 1-2 săptămâni, sprijin psihologic etc. ● Eficacitate: discutabilă
■ Numai în condiții de studiu ● Eficacitate: nedovedită
AK = Anticorp, SS = Sarcina 1 Din dovezile sarcinii clinice, până la aproximativ 12 săptămâni de gestație 2 Acest lucru este considerat a fi crescut numai dacă este crescut de două ori la fiecare 12 săptămâni pentru a exclude o creștere temporară din cauza infecției