Back to the Roots “- acoperirea clasică a recesiunilor parodontale cu cele subepiteliale autologe

Recesiunile parodontale joacă un rol important în defectele mucogingivale. Acestea nu sunt doar un defect estetic în zona vizibilă, ci și un factor de risc medical, deoarece gâturile dinților expuși sunt susceptibile la cariile dentare și la defecte abrazive. Pentru pacient, acestea înseamnă adesea o restricție a consumului de alimente datorită sensibilității crescute. Focusul următoarei discuții este acoperirea recesiunilor cu transplanturi autologe de țesut conjunctiv subepitelial. Autorii descriu în detaliu aplicarea acestor transplanturi și le ilustrează cu studii de caz. În plus față de procedura chirurgicală, sunt prezentate și celelalte verigi dintr-un lanț de tratament de succes, inclusiv, de exemplu, practicarea unei tehnici de curățare adaptate la recesiune.

Această definiție arată că în marea majoritate a cazurilor există o indicație medicală atunci când se efectuează măsuri chirurgicale plastic-parodontale; este vorba despre tratarea defectelor. Defectele gingiei și ale mucoasei alveolare pot apărea într-o varietate de moduri și pot duce la inflamații gingivale sau la sensibilitatea dinților afectați [24] (Fig. 2). În plus, în multe cazuri, aceste defecte reprezintă locuri de predilecție pentru acumularea plăcii, ceea ce poate promova dezvoltarea leziunilor carioase ale părților rădăcinii expuse.

Chirurgia plastică parodontală include o varietate de măsuri. Acestea vizează îmbunătățirea conturului gingival și alungirii coroanei, reducerea recesiunilor gingivale, conservarea creastei alveolare, reconstrucția maxilarului edentat și îmbunătățirea esteticii peri-implantare. A intra în detaliu despre toate măsurile posibile depășește scopul acestui articol. Recesiunile parodontale joacă un rol important în defectele mucogingivale. Au o prevalență ridicată și pacienții se simt inconfortabili cu consecințele, cum ar fi: B. o sensibilitate crescută la stimuli de temperatură, adesea afectată. Prin urmare, următoarele observații ar trebui să se concentreze și asupra măsurilor de acoperire a recesiunii. Acoperirea recesiunilor prin intermediul transplanturilor de țesut conjunctiv subepitelial autolog a fost descrisă pentru prima dată aproape simultan de Langer și Langer [13] și în Germania de Raetzke [25]. Deși acest proces a fost modificat de multe ori, este încă folosit. Grefele de țesut conjunctiv subepitelial sunt, de asemenea, utilizate cu succes în combinație cu clapete glisante [18,23,34].

Recesiuni parodontale

Există o dezbatere controversată cu privire la faptul dacă stresul incorect cauzat de bruxism poate fi văzut ca un factor etiologic declanșator. Influența bruxismului este încă controversată și încă nu este dovedită în mod clar. Cu toate acestea, deoarece dezvoltarea recesiunilor parodontale este în multe cazuri un eveniment multi-cauzal, implicarea încărcărilor incorecte pare plauzibilă ca unul dintre diferiții factori declanșatori posibili.

Indicație pentru acoperirea recesiunilor parodontale

În primul rând, determinarea recesiunii parodontale ar trebui făcută în conformitate cu această clasificare. Avantajul clasificării Miller este că un prognostic cu privire la succesul acoperirii recesiunii poate fi derivat din aceasta. Un prognostic foarte bun pentru o acoperire completă permanentă este dat pentru clasele Miller I și II. Cu clasa III Miller, prognosticul pentru acoperirea completă este limitat, cu acoperirea clasa IV nu este posibilă.

Indicația pentru acoperirea recesiunilor parodontale prin intermediul procedurilor chirurgicale parodontale plastice poate fi dată dacă următoarele rezultate suplimentare sunt prezente pe lângă o recesiune Miller clasa I sau II:

Cariile gâtului, umpluturile gâtului
Sensibilitatea gâtului dinților
Abraziuni/defecte în formă de pană în zona gâtului dinților
defecte mucogingivale recurente precum B. Coloane Stillmann
afectarea estetică

Procesul de tratament

La fel ca înainte de orice măsură de tratament dentar, pacienții cu recesiune trebuie să facă mai întâi un istoric medical cuprinzător și un examen dentar detaliat. În acest context, conținutul și manipularea acestora vor fi discutate mai detaliat numai în ceea ce privește evaluarea și tratarea recesiunilor.

Examen clinic și istoric medical

Majoritatea pacienților cu recesiune au afecțiuni parodontale fără inflamație. Cu toate acestea, pentru a exclude parodontita marginală, mai întâi trebuie pus un diagnostic parodontal. Dacă există recesiuni, ar trebui purtată o discuție adecvată cu pacientul. Pe parcursul acestui lucru, ar trebui să se întrebe despre posibile reclamații, despre obiceiurile de curățare și despre măsurile de tratament ortodontic efectuate sau planificate. În acest context, trebuie menționat: Atunci când pacienții observă recesiuni, aceștia își consultă medicul dentist sub presupunerea de obicei falsă că au o boală parodontală inflamatorie sub formă de parodontită. Aici este important să liniștiți pacientul printr-o educație adecvată. În cursul unui tratament suplimentar, se face o programare pentru terapia inițială cu curățarea profesională a dinților și pentru măsuri de diagnostic ulterioare.

Terapia inițială pentru pacienții cu recesiune

Așa cum s-a descris deja în explicațiile anterioare, trauma de curățare cauzată de periajul excesiv sau incorect este un factor declanșator important în dezvoltarea recesiunilor. Indiferent dacă măsurile chirurgicale plastic-parodontale sunt planificate ulterior, toți pacienții cu recesiuni ar trebui să aibă o curățare profesională a dinților cu instrucțiuni privind o tehnică de periere adaptată la recesiune. În această sesiune, tehnicile individuale de periere și ajutoarele pentru igiena orală pot fi discutate și demonstrate. În acest context, trebuie subliniat în mod expres că o tehnică de periere adaptată la recesiune este un factor decisiv pentru succesul tratamentului pe termen lung în acoperirea chirurgicală a recesiunilor [37].

Constatările recesiunii

Terapia chirurgicală plastic-parodontală

O varietate de proceduri chirurgicale sunt disponibile medicului pentru acoperirea recesiunilor. Acoperirea poate fi împărțită aproximativ folosind transplanturi de țesut conjunctiv subepitelial (BGT) prelevate din palat sau folosind clapete pediculate. Este posibilă și o combinație a ambelor metode. În plus, în ultimii ani, acoperirea recesiunii folosind proteine din matricea smalțului a devenit din ce în ce mai importantă în sensul regenerării țesuturilor controlate.

Posibile proceduri chirurgicale pentru acoperirea recesiunii sunt:

utilizarea grefelor de țesut conjunctiv subepitelial (BGT) gratuite cu clapete divizate pedunculate, cum ar fi B. clapă despărțită coronal sau lateral, sau un BGT în combinație cu o clapă divizată în sensul tehnicii plicului
Clapete mucoperiostale pediculate, cum ar fi clapeta culisantă coronal sau clapeta de rotație
Aplicarea regenerării țesuturilor controlate cu proteine din matricea smalțului sau membrane absorbabile și neabsorbabile
Utilizarea matricilor de colagen

Este dincolo de domeniul de aplicare al acestui articol să treacă la toate procedurile chirurgicale. Procedura aleasă în cele din urmă depinde de condițiile anatomice și de dorințele pacientului, dar și de abilitățile chirurgului și de preferința acestuia pentru o procedură. După cum sa menționat deja, acest articol se va ocupa în detaliu de acoperirea recesiunii folosind grefe de țesut conjunctiv autolog subepitelial gratuit.

Grefe de țesut conjunctiv subepitelial autolog

Grefa de țesut conjunctiv subepitelial (BGT) este adesea confundată cu grefa de mucoasă liberă (FST). Cu toate acestea, acest lucru diferă semnificativ de transplantul de țesut conjunctiv subepitelial în ceea ce privește regiunea donatorului și tehnica de îndepărtare, precum și în ceea ce privește indicația. Ambele transplanturi trebuie deci delimitate în mod clar unul de celălalt. FST este îndepărtat împreună cu epiteliul de acoperire la nivelul molarilor de pe acoperișul lateral al palatului. Cu toate acestea, este foarte ușor adecvat doar pentru acoperirea recesiunilor parodontale. Mai degrabă, indicația sa este lărgirea gingiei keratinizate, unde poate fi utilizată cu un prognostic foarte bun [4,30]. BGT subepitelial autolog este o opțiune de tratament încercată și testată pentru acoperirea recesiunilor cu grefe libere. La proiectarea patului de altoire, diverse tehnici de tunel oferă condiții excelente pentru succesul pe termen lung al tratamentului. Avantajul tehnicii tunelului este că nu este nevoie de incizii de relief vertical.

Clasicul tehnicilor fără incizie este „tehnica plicului”, care a fost descrisă pentru prima dată de Raetzke în 1985 și de atunci a fost modificată de diverși autori [25]. Un aport bun de sânge la grefa scoasă din palat este crucial pentru succesul tratamentului cu această procedură. Acest lucru este asigurat de formarea unei clape despicate. Alimentarea cu sânge are loc, pe de o parte, prin periostul rămas pe os, pe de altă parte, prin clapeta despicată, care acoperă o mare parte a transplantului. Cu această procedură - cu condiția să se utilizeze tuneluri adecvate - mai multe recesiuni situate una lângă alta pot fi acoperite în același timp [28,35]. Utilizarea BGT subepitelială este indicată pentru clasele Miller I și II. Acoperirea completă a recesiunii poate fi așteptată aici. Acoperirea recesiunii cu LTB subepitelial autolog oferă mai multe avantaje:

acoperire permanentă pe termen lung
armonie bună a culorii grefei vindecate
creșterea clară a grosimii și lățimii gingiei keratinizate
procedura într-un singur pas, nu este necesară o intervenție chirurgicală de urmărire
Este posibilă combinarea cu alte metode
Pot fi acoperite mai multe recesiuni
cost scăzut

Aceste avantaje sunt compensate de dezavantaje:

două zone ale plăgii (regiunea de îndepărtare și regiunea receptorului)
Limitarea dimensiunii grefei
dificil din punct de vedere tehnic

Etape chirurgicale

Proiectarea patului de altoi

Diverse tehnici pot fi utilizate pentru proiectarea patului de altoi. Tehnica plicului ca procedură clasică a fost descrisă pentru prima dată de Raetzke în 1985 în Germania [25]. În această procedură, o disecție supraperiosteală subminantă se face pe o incizie sulculară începând de la recesiune. Acest lucru creează un buzunar al membranei mucoase între membrana mucoasă și periost în care poate fi introdus BGT. Grefa este alimentată prin periost și interiorul clapetei. Deoarece părțile care acoperă recesiunea transplantului sunt expuse în această procedură, o expansiune largă corespunzătoare a buzunarului membranei mucoase este importantă pentru a asigura un raport favorabil cu părțile țesutului hrănitor. Pentru a evita necroza, ar trebui să se urmărească o acoperire de 7/8 a grefei [9].

Îndepărtarea grefei

Palatul lateral, tuberozitatea maxilară și zona retromolară a maxilarului inferior sunt considerate, în general, ca locuri de extracție pentru grefele de țesut conjunctiv subepitelial. La colectarea de pe palat, trebuie luate în considerare și protejate în mod corespunzător structurile arteriale și neuronale de pe foramenul palatin și foramenul incisiv. Prin urmare, extracția ar trebui limitată la zona dintre incisivii laterali și regiunea mezială de 16 și 26. Datorită severității complicației, dacă artera palatină este rănită, este esențial să se evite o extensie distală.

Amplasarea grefei folosind tehnica plicului

Grefa de țesut conjunctiv în combinație cu un lambou de avansare coronariană

În principiu, recesiunea poate fi acoperită și cu o clapetă glisantă coronară singură - fără un BGT subepitelial. Cu toate acestea, această procedură arată o rată de recurență mai mare [7,14]. Pe de altă parte, lamboul coronal avansat în combinație cu plasarea BGT subepitelial arată rezultate de tratament foarte bune [18,23]. Spre deosebire de clapeta glisantă coronală originală, tehnica de combinație își propune să creeze un clapet cu grosime pur divizată, pentru a asigura o nutriție optimă pentru transplant. Datorită contracției postoperatorii așteptate, este recomandabil să plasați grefa aproximativ 1 milimetru coronal față de acoperirea dorită înainte de a fixa clapeta glisantă [22]. Pentru un rezultat optim al tratamentului, clapeta trebuie fixată în poziția dorită fără tensiune [1,21].

Îngrijirea și îngrijirea rănilor

Suturile de pe palat sunt închise cu suturi compresive. Aceasta susține hemostaza și vindecarea primară a plăgii palatului. În plus, se recomandă producerea regulată a unei plăci de bandaj sub formă de atelă adâncită care poate fi purtată de pacient dacă este necesar. Este un ajutor eficient pentru hemostază, în special în cazul sângerărilor postoperatorii care apar târziu.În plus, placa de pansament protejează rana palatului de iritația mecanică și astfel reduce plângerile postoperatorii. De asemenea, este important să oferiți pacientului informații cuprinzătoare despre comportamentul postoperator. Pacientul este instruit să nu efectueze nicio măsură de igienă orală folosind o periuță de dinți sau alte ajutoare în zona transplantului timp de trei săptămâni. În acest timp, pacientul trebuie să clătească de două ori pe zi cu o soluție de clătire a gurii care conține digluconat de clorhexidină, cu referire specială la o clătire a gurii suficient de lungă de cel puțin un minut. În plus, pacientului trebuie să i se administreze sau să i se prescrie un analgezic pentru ameliorarea simptomelor postoperatorii.

Prognoza pe termen lung

Rezultatele pe termen lung ale tehnicilor descrise aici au fost examinate într-un număr mare de studii. Deși rezultatele studiilor individuale variază, acoperirea pe termen lung cu o rată de acoperire cuprinsă între 70 și 99% poate fi evaluată și prezisă ca fiind certă [6,18,23,27]. Acest lucru este de acord cu experiențele autorilor care folosesc cu succes aceste metode de ani de zile. Se face referire la figurile 11 și 12 ca exemplu - recesiunea parodontală prezentată acolo a fost acoperită cu un BGT subepitelial autolog.

rezumat

Nu orice recesiune parodontală necesită un capac chirurgical plastic-parodontal. Prin urmare, diagnosticarea și documentarea adecvată trebuie să preceadă măsurile chirurgiei parodontale plastice. Cu toate acestea, atunci când este indicată acoperirea, sunt disponibile o varietate de tehnici chirurgicale dovedite. Utilizarea BGT subepitelială autologă și-a dovedit valoarea. Procedurile modificate permit, de asemenea, acoperirea mai multor recesiuni adiacente simultan cu o singură operație. În acest context, totuși, trebuie subliniat faptul că un număr mare de alte metode, cum ar fi de ex. B. procesele regenerative sunt disponibile. De aceea, literatura de specialitate relevantă este recomandată cititorului interesat pentru cunoștințe aprofundate.