Bavarian LSG, hotărârea - L 2 KN 2507 P - openJur

La apelul pârâtului, hotărârea Judecătoriei Sociale din München din 19 septembrie 2007 privind dosarul numărul S 32KN 180/05 și acțiunea împotriva notificărilor din 23 februarie 2005 și 11 martie 2005, ambele în versiunea comunicării de întâmpinare din 1 iunie 2005, respins.

Apelul reclamantei împotriva hotărârii Tribunalului Social din München din 19 septembrie 2007 privind dosarul numărul S 32 KN 332/05 P este respins.

Costurile extrajudiciare nu sunt rambursate.

Revizuirea nu este permisă.

Delict

Este în litigiu între părți dacă pârâtul trebuie să plătească fondului de asigurare de îngrijire pe termen lung reclamantului, succesorul legal al persoanei asigurate, prestații complete de asigurare de îngrijire pe termen lung.

Reclamanta este soția lui K. B., care s-a născut în 1932 și care a murit la 12 februarie 2006, care a fost asigurată cu pârâtul (în continuare: F). La 18 decembrie 1961, suferise un accident în timp ce lucra în mina S.W., în care devenea orb la ambii ochi. A primit o pensie de 100% din iulie 1991 de la asociația de profesioniști în construcții, care a devenit responsabilă după aderarea noilor state federale, din cauza acestui accident de muncă. . În perioada în cauză, aceasta s-a ridicat la 614,26 EUR pe lună (decizia din 29 mai 1992). Baza a fost raportul Dr. N. din 16 martie 1992. A precizat că F putea să se culce și să se ridice singur, să se spele și să se spele pe dinți singur, să folosească toaleta și să se miște prin apartament. Poate mânca și bea în mod independent atunci când i se servește mâncarea, se poate îmbrăca și dezbrăca singur când hainele sunt așezate. Are nevoie de ajutor la bărbierit, pentru curățarea temeinică a corpului și pentru a ieși în afara casei, precum și pentru treburile casnice,

Cu o decizie datată 8 decembrie 1995, inculpatul a recunoscut necesitatea îngrijirii conform nivelului I de la intrarea în vigoare a asigurării sociale de îngrijire pe termen lung și de la 1 iunie 2005 conform nivelului II. Ea nu a acordat prestații, deoarece indemnizația de îngrijire primită din asigurarea pentru accidente a fost mai mare și a dus la pensionare.

În cursul anului 2002, F a dezvoltat simptome de carență datorate demenței senile. În perioada 2 - 22 februarie 2005 și 27 aprilie - 14 mai 2005, F a fost găzduit într-o unitate de îngrijire pe termen scurt și în perioada 15 mai 2005 - 13 septembrie 2005 într-o casă pentru îngrijire completă internată. Apoi a locuit acasă până la moarte și a fost îngrijit de reclamant.

La 2 februarie 2004, F a solicitat un nivel mai înalt de îngrijire. Inculpatul l-a făcut să fie examinat de serviciul său de asistență socială (SMD). Rezultatul a fost că nu a existat nicio schimbare în nevoia de îngrijire din cauza accidentului; demența este independentă de accidente. La 15 martie 2004, inculpatul a declarat că au fost îndeplinite cerințele pentru prestații conform secțiunii 45 b din Cartea 11 din Codul social (SGB XI). Practic, se datorează prestații pentru îngrijiri suplimentare datorate demenței, și anume o sumă anuală de 460 EUR, care nu este plătită deoarece indemnizația de îngrijire a asociației profesionale depășește această sumă la 614,26 EUR pe lună.

Ca răspuns la notificarea reclamantului că F era destinat să fie plasat într-o casă de bătrâni, pârâtul a asigurat că, în cazul plasamentului complet intern într-o casă de bătrâni, costurile de până la 1.023 EUR pe lună ar putea fi soluționate direct cu casa de bătrâni, în cazul în care persoana invitată nu va furniza niciun serviciu. La 3 februarie 2005, ea a anunțat, de asemenea, că proiectele de lege care i-au fost transmise de Crucea Roșie Bavareză pentru îngrijirea cu prag scăzut ar putea fi rambursate ca beneficii pentru îngrijiri speciale pentru persoanele cu demență în conformitate cu secțiunea 45 b SGB XI, dar astfel de beneficii au fost suspendate, ca în decizia din 15 martie 2004 deja executat.

La 4 februarie 2005, F a raportat prin agentul său că nu poate accepta punctul de vedere al inculpatului. O suspendare a serviciilor conform § 34 SGB XI nu apare. Partea convocată acordă beneficii din cauza unui accident de muncă, în timp ce nevoia actuală de îngrijire este o consecință a demenței și este complet independentă de orbire. În cazul cazării internate, suma totală de 1.023 EUR pe lună trebuie plătită de către inculpat.

Într-o decizie din 23 februarie 2005, inculpatul a refuzat serviciile de îngrijire la domiciliu, cu o nevoie generală considerabilă de îngrijire, în conformitate cu secțiunea 45 b din Codul social al cărții XI. Factura pentru o ofertă de îngrijire cu prag redus de 142,08 EUR nu a putut fi plătită deoarece indemnizația de îngrijire primită de la asigurarea de accidente de 614,26 EUR pe lună a depășit beneficiile totale ale asigurării de îngrijire pentru îngrijirea la domiciliu.

În perioada 2-22 februarie 2005, F a fost plasat într-o casă de îngrijire medicală pe termen scurt. Pentru aceasta a fost facturată o sumă de 963,48 EUR. Prin decizia din 11 martie 2005, inculpatul a preluat conform 42 SGB XI o sumă de 502,78 EUR. Procedând astfel, a compensat indemnizația de îngrijire plătită de partea invitată proporțional timp de 21 de zile, în valoare de 460,70 EUR.

F a contestat atât decizia din 23 februarie 2005, cât și cea din 11 martie 2005. El s-a bazat pe faptul că nu ar trebui aplicată reglementarea de rest a articolului 34 SGB XI.

Cu o notificare de obiecție din 1 iunie 2005, pârâtul a respins obiecțiile la notificările sale din 23 februarie 2005 și 11 martie 2005 cu privire la respingerea prestațiilor în conformitate cu secțiunea 45 b SGB XI și secțiunea 42 SGB XI.

În perioada 27 aprilie - 14 mai 2005, F a fost plasat din nou într-o casă de îngrijire medicală pe termen scurt, deoarece îngrijitorul său nu a putut participa. Pentru aceasta a fost facturat în total 412,92 EUR. La 10 iunie 2005, inculpatul a plătit toată această sumă direct acasă, deoarece perioada de odihnă nu a avut niciun efect în această perioadă.

La 15 mai 2005, F a fost internat într-o unitate de îngrijire complet internată. Într-o decizie din 10 iunie 2005, inculpatul a declarat pentru durata sejurului complet intern în conformitate cu § 43 Prestații lunare SGB XI în valoare de 408,74 EUR. Dreptul lunar de 1.023 EUR ar trebui să fie compensat cu 614,26 EUR pe lună, deoarece indemnizația de îngrijire a asociației de asigurări de răspundere civilă a angajatorilor trebuie alocată proporțional în această sumă. Pârâtul a respins obiecția cu un aviz de obiecție din 30 septembrie 2005. Dreptul fundamental existent la prestații pentru îngrijirea medicală completă se află în cuantumul indemnizației de îngrijire plătite de partea invitată.

F a introdus o acțiune împotriva ambelor notificări de obiecție la Curtea Socială din München. Împotriva deciziei din 23 februarie 2005 și 11 martie 2005, ambele i. d. F. din notificarea de obiecție din 1 iunie 2005, procedurile au fost direcționate sub numărul de dosar S 32 KN 180/05 P și procedura împotriva deciziei din 10 iunie 2005 în versiunea notificării de obiecție din 30 septembrie 2005 sub numărul de dosar S 32 KN 332/95 P.

Instanța socială a respins și celălalt proces (numărul cazului: S 32 KN 332/05 P) printr-o hotărâre din 19 septembrie 2007. A fost de părere că a intervenit dispoziția Secțiunii 34 din Cartea XI din Codul social (SGB XI), astfel încât pârâtul să poată deduce corect beneficiile părții convocate.

Pârâtul a făcut recurs împotriva hotărârii de pe dosarul numărul S 32 KN 180/05 P. Procedura de apel a fost începută sub numărul de dosar L 2 KN 25/07 P.

Reclamantul a făcut recurs împotriva hotărârii ulterioare privind dosarul numărul S 32 KN 332/05 P (L 2 KN 23/07 P).

Prin rezoluția din 13 august 2008, cele două proceduri au fost combinate pentru negocierea și decizia comună. În timp ce pârâtul a văzut dreptul de a putea aplica restricția de la articolul 34 SGB XI la toate creanțele susținute de reclamant, reclamantul a respins acest lucru. S-a văzut confirmată de decizia pozitivă a instanței sociale.

A solicitat reclamantul,

inculpatul cu anularea hotărârii instanței sociale din München și din 19 septembrie 2007 dosar numărul S 32 KN 332/05 P precum și decizia din 10 iunie 2005 i. d. F. din notificarea de obiecție din 30 septembrie 2005, pe durata plasării soțului ei într-o casă de îngrijire medicală complet internată în perioada 15 mai 2005 - 13 septembrie 2005 1.023 EUR pe lună sau 1.279 EUR de la 1 iunie 2005 fără creditare din indemnizația de îngrijire a asigurării pentru accidente în valoare de 614,26 EUR pe lună care urmează să fie plătită acestora.

De altfel, ea aplică,

recursul inculpatului împotriva hotărârii Tribunalului Social din München din 19 septembrie 2007 la dosarul numărul S 32 KN 180/05 P să fie respins.

A cerut inculpatul,

să respingă recursul reclamantului împotriva hotărârii Tribunalului Social din München din 19 septembrie 2007 la dosarul numărul S 32 KN 332/05 P.

De altfel, ea aplică,

hotărârea ulterioară a instanței sociale din München din 19 septembrie 2007 privind dosarul numărul S 32 KN 180/05 P și acțiunea împotriva notificărilor din 23 februarie 2005 și 11 martie 2005 ambele i. d. F. a avizului de obiecție din 1 iunie 2005.

Pentru a completa faptele, conform În conformitate cu secțiunea 136 (2) din Legea privind instanța socială (SGG), se face trimitere la conținutul dosarelor pârâtului și al părții convocate, precum și la dosarele instanței din prima și a doua instanță.

motive

Recursul reclamantului este la fel de admisibil ca recursul pârâtului (§§ 143, 151 SGG). Recursul reclamantului este nefondat. Apelul pârâtului este întemeiat și conduce la anularea hotărârii Tribunalului Social din München din 19 septembrie 2007 pe Az. S 180 KN/05 P precum și la respingerea acțiunii împotriva notificărilor din 23 februarie 2005 și 11 martie 2005, ambele în versiunea a avizului de obiecție din 1 iunie 2005.

Reclamantul nu are dreptul la plata integrală a prestațiilor pentru cazarea F într-o casă pentru îngrijire completă internată în perioada 15 mai - 13 septembrie 2005, de la acc. 43 SGB XI, prestațiile care trebuie plătite de maximum 1.023 EUR sau 1.279 EUR pe lună trebuiau compensate cu indemnizația de îngrijire acordată de partea invitată în conformitate cu secțiunea 44 SGB VII din 614,26 EUR pe lună. Contrar părerii reclamantului, § 34 SGB XI conduce la suspendarea serviciilor subordonate care urmează să fie furnizate de pârât în conformitate cu SGB XI în cuantumul indemnizației de îngrijire plătite de partea convocată.

Senatul este de acord cu această opinie a instanței supreme, mai ales că reclamantul nu prezintă niciun argument pe care BSG nu l-ar fi luat încă în considerare. În special, nu contează dacă prestațiile de îngrijire sunt oferite din cauza daunelor accidentale. Deoarece § 34 SGB XI se referă în mod expres la plata simultană a indemnizației de îngrijire din asigurarea pentru accidente. Indemnizația de îngrijire conform § 44 SGB VII presupune că necesitatea îngrijirii se datorează în esență consecințelor accidentului. În schimb, prestațiile de asigurare de îngrijire pe termen lung necesită doar un anumit nivel de nevoie de îngrijire, indiferent de cauză. Dacă, așa cum crede reclamantul, s-ar dori să se aplice clauza de odihnă numai dacă cauza necesității îngrijirii ar fi identică, clauza de odihnă nu ar avea sens. Mai degrabă, importanța lor constă în faptul că ar trebui evitată primirea de beneficii duble de la sistemele sociale.

Prin urmare, este sigur că reclamantul nu are dreptul la plata unei părți din costurile pentru îngrijirea internă completă acoperită de odihnă, până la maximum 1.023 EUR sau 1.279 EUR pe lună, în perioada revendicată aici, din 14 mai până în 13 septembrie 2005 Are. Contestația dvs. împotriva hotărârii Tribunalului Social din München din 19 septembrie 2007 (numărul de dosar S 32 KN 332/05) a trebuit respinsă cu cheltuielile rezultate din articolul 193 SGG.

Declarațiile de mai sus cu privire la aplicarea clauzei de repaus ale articolului 34 SGB XI se aplică și în măsura în care reclamantul se opune suspendării prestațiilor în conformitate cu § 45 b SGB XI și § 42 SGB XI. Secțiunea 45 b SGB XI garantează servicii de îngrijire suplimentare pentru îngrijirea persoanelor care au nevoie de îngrijire cu demență. Prestațiile sunt acoperite de asigurarea de îngrijire pe termen lung până la suma de 460 EUR pe an la prezentarea chitanțelor corespunzătoare pentru cheltuielile personale suportate în legătură cu utilizarea serviciilor de îngrijire. Suma solicitată de reclamant pentru servicii de îngrijire în perioada 13-31 ianuarie 2005 de Crucea Roșie bavareză este de 142,06 EUR. Deoarece reclamantul nu a profitat de alte măsuri de îngrijire în 2005, suma plătită este sub maximul anual de 460 EUR, astfel încât restricția este pe deplin aplicabilă.

Același lucru este valabil și pentru costurile suportate de reclamant pentru îngrijirea de scurtă durată în perioada 2-22 februarie 2005 într-o casă de îngrijire de scurtă durată. Pentru aceasta a fost facturată o sumă de 963,48 EUR. Apoi, inculpatul a plătit 502,78 EUR deoarece indemnizația de îngrijire a persoanelor convocate în valoare de 460,70 EUR, care a fost împărțită pe 21 de zile, a trebuit să fie luată în considerare în aceeași perioadă din cauza restricției. Această procedură corespunde și situației de fapt și juridice actuale, așa cum se arată mai sus.

La apelul pârâtului, hotărârea Tribunalului Social din München din 19 septembrie 2007 cu privire la dosarul numărul S 32 KN 180/05 P urma să fie anulată și acțiunea împotriva deciziilor din 23 februarie 2005 și 11 martie 2005, ambele i d. F. a avizului de obiecție din 1 iunie 2005.

Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.

Nu există motive pentru aprobarea revizuirii în conformitate cu secțiunea 160 (2) nr. 1 și 2 SGG.