BINE AȚI VENIT FOLIUL PACIENTULUI! PENTRU ADMITEREA DUMNEAVOASTRĂ - PDF gratuit

1 CHIRURGIE GENERALĂ CHIRURGIE VISCERALĂ CHIRURGIE ACCIDENT CHIRURGIE ORTOPEDIE CHIRURGIE SPINALĂ CHIRURGIE VASCULARĂ GINECOLOGIE ANESTEZĂ ADMITERE DE URGENȚĂ DOSAR PACIENT PENTRU AMBULANȚA DUMNEAVOASTRĂ/ADMISIE INSTAȚIONARĂ BINE AȚINUT!

foliul

5 VĂ RUGĂM SĂ ADUȚI CU DUMNEAVOASTRĂ ÎN ZIUA ADMISIEI Voi fi admis în această zi: Data La ce oră: Ceas Tipul de admitere: Pacient internat Medic curant Departamentul principal ambulatoriu Sobru (fără a mânca, a bea sau a fuma din seara precedentă) Nu este sobru Unde mă înscriu? Poarta stația principală de intrare 1 sau stația 2 În cazul unei boli pe termen scurt sau a oricărui alt obstacol, vă rugăm să anulați programarea chirurgicală planificată în timp util prin telefon, altfel ar trebui să solicităm costurile pe care le-am suportat de la dvs. 5

9 FORMULAR DE ADMISIE PACIENTUL Complet doar pentru tratamentul internat! Puteți face check-in la noi în avans, astfel încât să nu trebuiască să așteptați mult în ziua internării. Vă rugăm să contactați personalul de la recepție la poartă după interviul de anestezie. Vă rugăm să completați acest formular în avans. Mulțumesc mult. DATE PACIENT Salutul: Numele: Titlul: Prenumele: Data nașterii: Naționalitatea: Locul nașterii: Numele nașterii: Starea civilă: Religia: Strada, numărul casei: Cod poștal, locul de reședință: Telefon: Aveți un testament de viață? Telefon mobil: Da (Dacă da, vă rugăm să aduceți o copie.) Nu PROFESIE Ocupație: Angajator: Adresă: RELATIV/CONTACT Relație cu pacientul: Nume: Prenume: Telefon: DATELE DOCTORULUI Medicul referent (specialist): Adresă: Medic generalist: Adresă: Sunt de acord ca documentele mele de externare să fie trimise medicului meu de familie. Da Nu REPREZENTANT JURIDIC/SUPERVIZOR (de ex. Pentru copii sub 18 ani) Nume: Prenume: Data nașterii: Stradă, numărul casei: Cod poștal, oraș: Telefon: Telefon mobil: Vă rugăm să completați partea din spate 11

10 COST-BUGGERI Asigurare de sănătate: Adresă: Număr de asigurare: Stare: Valabilă până la: Tip de asigurare: Membru/familie/pensionar Dacă este asigurare de familie, atunci la (prenume, prenume, adresă): Data nașterii persoanei asigurate principale: Auto-plătitor: Factura pentru șederea internată este trimisă direct pacientului sau legal. Reprezentant furnizat. Aveți opțiunea de a plăti suma facturii utilizând SEPA sau debit direct. SERVICII OPȚIONALE Cameră cu 1 pat 99,90 Cameră cu 2 paturi 55,12 până la% Beneficiarul serviciului opțional: asigurare de sănătate privată plătitor pe cont propriu Nume: Adresă: Număr de asigurare: Stare: Valabil până la: Tipul asigurării: Membru/familie/pensionar Sunteți binevenit să ne trimiteți o autorizație de debitare directă sau emite un mandat SEPA de debitare directă. În acest caz, vă rugăm să completați formularul separat (pagina 20). AVIZ DE PRIMIRE Am fost informat despre posibilitatea de a inspecta termenii și condițiile generale (AVB). Am o copie a contractului de consimțământ de tratament în conformitate cu 17c (5) KHG pentru transmiterea datelor către o companie privată de asigurări de sănătate a contractului de servicii opțional pentru camere cu 1 sau 2 paturi. Locul, data Semnătura pacientului sau total Reprezentantul 12