Boala Basedow și tiroidita Hashimoto PZ - Pharmazeutische Zeitung
Boli autoimune ale tiroidei
Boala Graves și tiroidita lui Hashimoto
de Joachim Feldkamp, Bielefeld
După cea mai frecventă boală tiroidiană din Germania, gușă cu deficit de iod cu și fără noduli, de la care suferă aproximativ o treime din populația germană, bolile autoimune ale tiroidei se află pe locul doi în ceea ce privește frecvența bolii.
Trebuie făcută o distincție între două tulburări autoimune importante: boala Graves, care este de obicei asociată cu o tiroidă hiperactivă și, eventual, cu afectarea altor organe și tiroidita Hashimoto, care poate duce la o tiroidă subactivă. Ambele boli au în comun faptul că autoanticorpii împotriva țesutului tiroidian pot fi detectați în serul pacientului.
Boala Graves
După disfuncția autonomă (adenom autonom, bulgări fierbinți), boala Graves (numită după medicul Karl A. von Basedow, 1799-1854) este cea mai frecventă cauză a tiroidei hiperactive în Germania. Autonomia tiroidiană este mai frecventă în țările cu deficit de iod alimentar, așa cum este cazul în Germania. În țările cu un aport adecvat de iod, boala Graves este principala cauză a hipertiroidiei.
La fel ca în cazul tuturor bolilor autoimune, boala Graves se găsește predominant la persoanele cu vârste mai mici. Un vârf de frecvență pentru boală este cuprins între 20 și 40 de ani. Femeile sunt de cinci până la șase ori mai afectate decât bărbații. Cu toate acestea, boala poate apărea și în copilărie.
Cauza tiroidei hiperactive în boala Graves este producerea de anticorpi împotriva unei proteine structurale pe tirocite, receptorul TSH. Acest receptor TSH mediază efectul hormonului stimulator al tiroidei (TSH) asupra celulei tiroidiene. TSH este secretat în mod normal ca hormon de reglare de către glanda pituitară, după cum este necesar și duce la activarea producției de hormoni tiroidieni în glanda tiroidă. O perturbare a sistemului imunitar duce la o „nerecunoaștere” a receptorului TSH, care este clasificat ca străin și declanșează o apărare imună. Anticorpii sunt formați în sânge de către limfocite.
Anticorpii receptorului TSH sunt capabili să stimuleze receptorul TSH la fel ca hormonul TSH, care este de fapt destinat acestui scop (1, 2). Deoarece acest lucru nu are loc la nevoie, ci mai degrabă o stimulare permanentă, rezultatul este o sinteză crescută permanent a hormonilor tiroidieni cu consecința unui hipertiroidism care se manifestă clinic. De regulă, semnele de hiperfuncție apar relativ brusc și clar vizibile pentru pacient. Semnele hiperfuncției includ creșterea frecvenței cardiace, dificultăți de respirație în timpul efortului fizic, creșterea tensiunii arteriale, transpirație, scădere în greutate cu un pofte de mâncare bun, căderea părului, neliniște interioară, nervozitate, insomnie și frecvență frecventă a scaunului până la diaree.
Diagnostic și terapie
În plus față de plângerile pacientului descrise mai sus, medicul va găsi organul tiroidian majoritar oarecum mărit cu o consistență mai fermă și, prin urmare, îl poate simți. Semnul clinic al glandei tiroide care se agită, cauzat de un flux sanguin crescut, poate fi auzit și cu stetoscopul. De obicei pielea este caldă și umedă, iar pulsul este foarte rapid.
În stadiul acut, examenul cu ultrasunete oferă o imagine tipică cu o glandă tiroidă mărită, un model de ultrasunete modificat, adică înnegrirea imaginii din cauza ecoului slab, precum și un flux sanguin extrem de ridicat, care este descris în literatura americană ca „infern tiroidian”.
Testele de sânge confirmă glanda tiroidă hiperactivă cu valori crescute pentru hormonii tiroidieni triiodotironină (T3) și tiroxină (T4), care este un atom de iod. Hormonul de reglare TSH se află în intervalul care nu poate fi măsurat datorită surplusului de hormoni tiroidieni. Dovezile bolii Graves sunt detectarea clară a anticorpilor împotriva receptorilor TSH (adesea prescurtată în TRAK). În aproximativ 78-90 la sută din cazuri, există, de asemenea, anticorpi împotriva peroxidazei tiroidiene, enzima cheie în sinteza hormonilor tiroidieni în sânge și într-o proporție și mai mică, de asemenea, anticorpi împotriva tiroglobulinei, proteina care stochează hormonii tiroidieni.
Un examen de medicină nucleară cu tehneziu radiofarmaceutic-99m-pertecnetat (care este absorbit în tiroidă ca iodul, dar nu este prelucrat ca iodul) poate produce o imagine funcțională a glandei tiroide. Datorită activității puternice a organului, mai multă substanță de testat este absorbită în tiroidă decât în mod normal. Absorbția totală a substanței de testat în tiroidă, absorbția de tehneziu, poate fi măsurată, valoarea fiind dată ca procent din cantitatea de substanță injectată în venă.
Tratamentul bolii Graves este de obicei conservator la început (3). Terapia tirostatică se efectuează timp de douăsprezece până la 18 luni. Cele mai frecvent utilizate substanțe sunt metimazolul, carbimazolul, propiltouracilul și, mai rar, percloratul de sodiu. Atâta timp cât glanda tiroidă nu este excesiv de mare (valoare orientativă în jur de 50 g), există șansa unei remisii spontane de 50 până la 60 la sută cu o terapie consecventă. După un an și un an și jumătate, se poate face o încercare de ieșire (4).
Dacă hipertiroidismul persistă sau dacă reapare după o perioadă scurtă de timp, urmează de obicei o procedură de tratament ablativ. Aceasta înseamnă că funcția tiroidiană este blocată permanent. Acest lucru se poate face fie prin terapia cu iod radioactiv, fie printr-o rezecție aproape completă („aproape totală”) a glandei tiroide (5). În caz de recidivă, de obicei nu are sens să se repete tratamentul medicamentos pe termen lung, deoarece șansa de vindecare spontană reînnoită este mai mică decât în primul episod.
Pe lângă disfuncția glandei tiroide, poate apărea și o boală oculară. „Orbitopatia endocrină” este însoțită de umflarea pleoapelor, a țesutului gras din orificiile oculare, a mușchilor oculari și a modificărilor inflamatorii ale ochilor. Mulți pacienți se plâng de simptome de ochi uscați. Tratamentul include terapie simptomatică, în cazuri severe tratament cu glucocorticoizi, iradiere a spațiului retrobulbar și eventual corecții chirurgicale. Și țesutul gras al picioarelor inferioare (mixedem pretibial), al mâinilor și picioarelor (acropachia) poate fi, de asemenea, afectat de această boală (6).
Tiroidita lui Hashimoto
Tiroidita lui Hashimoto (numită după patologul japonez Hakaru Hashimoto, 1881-1934) este cea mai frecventă cauză a tiroidei subactive dobândite la vârsta adultă în Germania. Odată cu înaintarea în vârstă, prevalența și incidența acestei boli crește odată cu creșterea semnificativă a incidenței bolii după vârsta de 60 de ani. Femeile sunt de aproximativ zece ori mai susceptibile de a fi afectate de această tulburare autoimună decât bărbații (7).
Cauzele exacte ale acestei boli autoimune nu sunt încă cunoscute cu certitudine. De obicei, există o predispoziție genetică, astfel încât alți membri ai familiei pot avea și tiroidită autoimună sau boala Graves. Anumite genotipuri ale antigenului leucocitar uman (sistemul HLA) pot fi asociate cu tiroidita Hashimoto sau cursul atrofic.
Ca o altă genă, CTLA-4 poate juca un rol important în dezvoltarea bolii. Este o moleculă imunoregulatoare importantă care se exprimă pe leucocite (celule T) și previne activarea celulelor T în sensul unei reacții anergice și are astfel o influență puternică asupra unei reacții imune. Polimorfismele genei CTLA-4 au fost găsite disproporționat adesea la pacienții cu boli autoimune ale glandei tiroide (8).
Momentul la care se declanșează boala pare, de asemenea, să fie dependent de factori externi. Influențele de mediu, starea hormonilor sexuali, infecțiile virale anterioare, o supraofertă de iod și eventual un nivel ridicat de stres ar putea juca un rol aici. Tiroidita autoimună poate apărea în asociere cu alte boli autoimune. Aceste boli includ boala petelor albe, adică vitiligo, diabetul zaharat de tip 1, gastrita de tip A cu deficit ulterior de vitamina B 12 și intoleranța la glutenul proteic dietetic (sprue local, boala celiacă), foarte rar și cortexul suprarenal subactiv (boala Addison ) (9).
Tiroidita autoimună poate apărea și la femei în legătură cu nașterea unui copil. Tiroidita postpartum apare la aproximativ cinci până la zece la sută din sarcini. Afectează în principal femeile care au avut o creștere a anticorpilor tiroidieni înainte de sarcină. În unele cazuri, glanda tiroidă devine disfuncțională și este necesar un tratament. În orice caz, dacă mama prezintă simptome după nașterea unui copil care nu pot fi clasificate în mod clar, ar trebui luată în considerare și prezența unei astfel de tulburări autoimune a tiroidei. În unele cazuri, „depresia postpartum” s-a dovedit a fi o afectare funcțională a glandei tiroide (10, 11).
Diagnostic și terapie
Mulți pacienți nu prezintă niciun simptom, atâta timp cât glanda tiroidă funcționează în continuare normal. Cu toate acestea, unii oameni se plâng de o senzație de glob în zona gâtului, de disconfort atunci când poartă haine strâmte și de ușoare dificultăți la înghițire. Simptomele sunt mai pronunțate atunci când a apărut o disfuncționalitate. Semnele hipotiroidismului sunt adinamia, depresia, oboseala, căderea părului, creșterea în greutate, edemul, intoleranța la frig, culoarea pielii gălbui pal, slăbiciune musculară, constipație, puls lent, tensiune arterială scăzută și niveluri ridicate de colesterol.
Anamneza și anchetele cu privire la antecedentele familiei și plângerile sunt adesea inovatoare. În timpul examinării fizice, medicul găsește adesea o glandă tiroidă care se simte puțin mai strânsă și uneori este fragedă. Trebuie, de asemenea, căutate semne clinice de supra-funcționare sau sub-funcționare.
Examenul cu ultrasunete arată o lipsă clară de ecou, imaginea organului devine mai întunecată. Această schimbare afectează adesea întregul organ, dar poate fi, de asemenea, neuniformă și rareori localizată doar într-un singur loc. Într-o glandă tiroidă Hashimoto, septurile interne ale organului, care nu pot fi recunoscute în glanda tiroidă normală, sunt parțial vizibile. Spre deosebire de boala Graves, examinarea fluxului sanguin în tiroidă în tiroidita Hashimoto nu permite o atribuire clară a bolii.
Scintigrafia nu este necesară pentru diagnostic. Dacă se face, totuși, funcția de organ restrâns este arătată printr-o scădere a absorbției substanței de testat technetium-99m-pertechnetate. Imaginea generată devine „plictisitoare”.
În cazuri foarte rare, poate fi necesară o aspirare cu ac fin pentru a confirma diagnosticul. Patologul recunoaște apoi infiltrarea semnificativă a organului de către limfocite, detritus celular și macrofage.
Atâta timp cât glanda tiroidă funcționează încă corect, tratamentul nu este absolut necesar. Studii mai mici cu un număr mic de pacienți arată că utilizarea timpurie a hormonului tiroidian poate încetini progresia bolii (12). Cu toate acestea, deoarece pierderea funcției glandei tiroide face necesară tratamentul cu L-tiroxină, un avantaj major al acestei abordări nu este încă evident.
Patru studii au arătat un efect pozitiv al oligoelementului seleniu asupra nivelului producției de anticorpi tiroidieni la pacienții cu tiroidită Hashimoto. Într-un studiu controlat cu placebo, pacienții cu substituție cu seleniu au raportat o stare generală îmbunătățită în comparație cu grupul placebo (13). Dovezi cu privire la faptul că se poate obține o vindecare completă cu seleniu la începutul bolii sau dacă poate fi prevenită pierderea funcției glandei tiroide este încă în curs și face obiectul studiilor științifice actuale. Dacă a apărut o tiroidă subactivă, hormonul tiroidian pierdut trebuie înlocuit. Acest lucru este de obicei posibil fără probleme și permite o calitate normală a vieții în ciuda unei funcții de organ complet eșuate (14).
Se prezintă „Forumul tiroidian”
Bolile tiroidiene sunt boli răspândite din cauza deficitului natural de iod din alimentele noastre și a profilaxiei de iod insuficiente până în prezent. Un gușă cu deficit de iod se dezvoltă adesea în timpul pubertății sau sarcinii. Majoritatea celor afectați nu sunt conștienți de această problemă, deoarece extinderea glandei tiroide este inițial abia vizibilă și provoacă doar plângeri subiective minore. Costurile de urmărire cauzate de bolile tiroidiene sunt estimate la peste un miliard de euro pe an.
Contact: Forum Thyroid eV, Secretariat, Rembrandtstrasse 13, 60596 Frankfurt/Main, Tel.: 069/63 80 37 27, Fax (069) 60 32 73 66, info (at) forum-schilddruese.de, www.forum-schilddruese .de
literatură
Schott, M., Feldkamp, J., Bathan, C., și colab., Detectarea anticorpilor receptorilor TSH cu testul TBII recombinant: evaluare tehnică și clinică. Horm. Metab. Rez. 32 (2000) 429-35.
Schott, M., Scherbaum, W.A., Morgenthaler, N.G., autoanticorpii receptorilor de tirotropină în boala Graves ‹. Tendințe endocrinol. Metab. 16 (2005) 243-8.
Abraham, P., Avenell, A., Park, C.M., și colab. O revizuire sistematică a terapiei medicamentoase pentru hipertiroidismul lui Graves. Eur. J. Endocrinol. 153 (2005) 489-98.
Quadbeck, B., Hoermann, R., Roggenbuck, U.S. Glanda tiroida. 15 (2005) 1047-54.
Abraham-Nordling, M., Torring, O., Hamberger, B., și colab., Graves ‹Disease: A Long-Term Quality-of-Life Follow-up of Pacients Randomized to Treatment with Antithyroid Drugs, Radioiodine, or Surgery. Glanda tiroida. 15 (2005) 1279-86.
Eckstein, A.K., Plicht, M., Lax, H., și colab., Rezultatele clinice ale terapiei antiinflamatorii în oftalmopatie Graves și asocierea cu autoanticorpi tiroidieni. Clin. Endocrinol. (Oxf). 61 (2004) 612-8.
Feldkamp, J., în: Endocrinologie clinică și metabolism; Nawroth și Ziegler (eds.) Springer Verlag Berlin (2000) 114-119
Weetman, AP, Răspunsuri imune celulare în boala tiroidiană autoimună. Clin. Endocrinol. (Oxf). 61 (2004) 405-413.
Jenkins, R.C., Weetman, A.P., Asocieri ale bolilor cu boala tiroidiană autoimună. Glanda tiroida. 12 (2002) 977-988.
Amino, N., Tada, H., Hidaka, Y., Sindromul tiroidian autoimun postpartum: un model de agravare a bolii autoimune. Glanda tiroida. 9 (1999) 705-713.
Muller, A.F., Drexhage, H.A., Berghout, A., Tiroidita postpartum și tiroidita autoimună la femeile aflate la vârsta fertilă: perspective recente și consecințe pentru îngrijirea prenatală și postnatală. Endocr. Rev. 22 (2001) 605-30.
Padberg, S., Heller, K., Usadel, K.H., Schumm-Dräger, P. M., Tratamentul profilactic pe un an al pacienților cu tiroidită eutiroidică Hashimoto cu levotiroxină: există un beneficiu? Glanda tiroida. 200111 249-55.
Gärtner, R., Gasnier, B.C., Dietrich, J.W., și colab., Suplimentarea cu seleniu la pacienții cu tiroidită autoimună scade concentrațiile anticorpilor peroxidazei tiroidiene. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87 (2002) 1687-91.
Heufelder, A.E., Hofbauer, Lorenz C., Die Thyreoiditiden: Starea actuală a patogeniei, diagnosticului și terapiei. Deutsches Ärzteblatt 95 (1998) A466-476.
Autorul
Joachim Feldkamp a studiat medicina umană la Düsseldorf, unde a lucrat și ca medic asistent la Marienkrankenhaus în 1986, înainte de a merge la Mönchengladbach-Rheydt pentru o formare suplimentară în medicină internă din 1986 până în 1991. În cele din urmă, în 1989, Feldkamp și-a luat doctoratul cu o teză despre complicațiile copiilor diabetici în sport. În 1991 s-a mutat la Clinica de endocrinologie și reumatologie de la Universitatea Heinrich Heine din Düsseldorf ca asistent de cercetare și în 1992 a primit titlul de specialist în medicină internă. În 1994, Feldkamp a devenit medic principal la Clinica de endocrinologie și reumatologie, iar din 1995 este specializat în endocrinologie. În același an a preluat conducerea laboratoarelor endocrinologice de la Universitatea Heinrich Heine în calitate de director adjunct al clinicii. Aceasta a fost urmată în 1999 de abilitarea sa asupra mecanismelor morții celulare programate în celulele tiroidiene umane și în 2001 prin calificarea ca diabetolog. În 2002, Feldkamp a preluat funcția de medic șef la clinica de medicină generală, endocrinologie și diabetologie, Städtische Kliniken Bielefeld Mitte. El are autorizația de numerar pentru zona de endocrinologie.
Adresa autorului:
Lector privat Dr. med. Joachim Feldkamp
Clinica de Medicină Generală, Endocrinologie și Diabetologie