Boala diverticulară și diverticulita Ideile tradiționale sunt răsturnate
Leifeld, Ludger; Germer, Christoph-Thomas; Kruis, Wolfgang
Primul ghid german S2k privind boala diverticulară și diverticulita introduce o schimbare de paradigmă în ceea ce privește clasificarea, administrarea de antibiotice și indicația chirurgicală.
Prevalența diverticulozei este dependentă de vârstă și este cuprinsă între 28 și 45 la sută în populația totală (1, 2) și peste 60 la sută la cei cu vârsta peste 70 de ani. Pacienții mai tineri sunt, de asemenea, din ce în ce mai afectați. Rata de spitalizare pentru complicațiile bolii diverticulare este în creștere (3). O complicație frecventă este diverticulita, care poate duce la o perforație acoperită sau deschisă. Pe termen mediu sau lung, pot apărea reclame dureroase recurente, stenoze, fistule și sângerări gastro-intestinale mai mici.
Prima linie directoare germană S2k (Z Gastroenterol. 2014; 52: 663-710) nu numai că a dezvoltat o nouă clasificare, dar ia și o poziție asupra ideilor tradiționale, cum ar fi administrarea adesea necontrolată de antibiotice în diverticulită necomplicată fără factori de risc sau o intervenție chirurgicală prea generoasă -Indicație (după al doilea atac). Dezvoltările ulterioare se referă la diagnosticul bolii diverticulare, în care sonografia intestinală capătă o importanță tot mai mare.
Factori care influențează: Chiar dacă studiile individuale de caz-control nu au putut confirma niciun beneficiu al unei diete bogate în fibre, majoritatea studiilor extinse sugerează că o dietă bogată în fibre are un efect pozitiv (11-14). Spre deosebire de unele recomandări dietetice, nu vă sfătuim împotriva nucilor sau a floricelelor; acestea reduc chiar riscul de diverticulită (15). Consumul de carne, pe de altă parte, are un efect negativ, la fel ca fumatul, obezitatea și lipsa exercițiului.
Un factor important de risc pentru evoluția diverticulitei este imunosupresia care, conform numeroaselor studii retrospective de cohortă, crește semnificativ mortalitatea (5). Prezența bolilor polichistice sau a altor boli renale este, de asemenea, nefavorabilă.
Sângerarea diverticulară este favorizată de hipertensiunea arterială. Se confirmă riscul crescut de aproximativ două până la cinci ori mai mare de la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, care declanșează diverticulită și perforație cu mortalitate crescută (16). Corticosteroizii și opioizii au un efect în mod similar nefavorabil, în timp ce statinele și blocantele canalelor de calciu au un efect favorabil. Sângerările diverticulare sunt favorizate de antiinflamatoare nesteroidiene, corticoizi, acetaminofen și AAS.
Anamneză, examen clinic și laborator: pe lângă o anamneză exactă (administrarea de medicamente), ar trebui să aibă loc palparea, percuția și auscultarea abdomenului. Se recomandă o examinare rectală, măsurarea temperaturii, precum și determinarea globulelor albe din sânge, CRP și o analiză a urinei. Debutul acut, durerea localizată, în creștere, la nivelul abdomenului inferior stâng în legătură cu parametrii inflamației patologice (creșterea temperaturii> 37,6-38 ° C, CRP> 5 mg/100 ml, leucocitoză> 10-12,000/μl) sunt simptome tipice ale diverticulitei (17). ).
Colonoscopie: procesul bolii diverticulitei are loc în afara lumenului intestinal și, prin urmare, nu este văzut de colonoscopie. Prin urmare, colonoscopia nu trebuie efectuată pentru a diagnostica diverticulita acută. Cu toate acestea, la patru până la șase săptămâni după ce diverticulita a dispărut și înainte de o rezecție sigmoidă, indicația pentru colonoscopie trebuie făcută foarte generos pentru a exclude comorbiditățile precum carcinomul.
Terapia bolii diverticulului acut necomplicat/diverticulită (tip 1a/tip 1b): Pacienții fără febră, leucocitoză, tensiune imună și retenție a scaunului pot fi tratați în ambulatoriu cu respectarea adecvată și supraveghere medicală atentă (31, 32).
În diverticulita stângă acută necomplicată, terapia cu antibiotice poate fi prescrisă sub supraveghere atentă, deoarece ingredientele active nu au nicio influență asupra ratei complicațiilor. Terapia cu antibiotice trebuie efectuată numai la pacienții cu indicatori de risc pentru un curs complicat (hipertensiune arterială, boli renale cronice, imunosupresie, dispoziție alergică).
Dacă o terapie conservatoare adecvată nu duce la vindecarea diverticulitei acute necomplicate, trebuie luată în considerare o terapie operatorie. Cu toate acestea, diverticulita acută necomplicată tratată cu succes (tip 1a și tip 1b) nu este o indicație pentru intervenția chirurgicală (34-36), numai la pacienții cu indicatori de risc pentru recurență și complicații (de exemplu, transplant, imunosupresie, glucocorticoizi sistemici cronici) poate fi o indicație pentru intervenția chirurgicală consta.
Terapia diverticulitei acute complicate (tip 2a): Pacienții cu diverticulită complicată trebuie tratați ca pacienți internați. Dacă cantitatea orală este insuficientă, ar trebui efectuată o substituție parenterală a lichidului. Hrănirea orală poate avea loc în funcție de situația clinică. Terapia cu antibiotice trebuie efectuată.
Nu există date suficiente despre alegerea antibioticului. În practica clinică, se utilizează medicamente precum cefuroximă sau ciprofloxacină, fiecare cu metronidazol, ampicilină/sulbaktam, piperacilină/tazobaktam și moxifloxacină.
Imposibilitatea de a răspunde la o terapie conservatoare inițial (antibioză dublă intravenoasă, de ex. Ciprofloxacină plus metronidazol, ameliorarea intestinului), inclusiv drenajul abcesului intervențional cu constatări abdominale progresive și/sau semne de sepsis, vorbesc despre o lipsă de control al focarului septic și necesită intervenție chirurgicală. Chiar dacă nu există date prospective care să susțină această practică, intervenția chirurgicală ar trebui recomandată în intervalul fără inflamații la pacienții cu diverticulită complicată tratată cu succes (macroperforare, abces) (tip 2Ib) (37, 38).
Perforare acoperită: abcesele retroperitoneale sau paracolice pot fi drenate intervențional (sonografie, CT). În cazul abceselor mici care nu pot fi perforate cu certitudine, trebuie efectuată singură terapia conservatoare, cu monitorizare zilnică a clinicii și a valorilor inflamației (CRP, leucocite).
Abcesele pot fi detectate pe CT la aproximativ 15% dintre pacienții cu diverticulită acută. În cazul abceselor mai mari (de exemplu> 4 cm), drenajul percutan al abcesului în combinație cu terapia cu antibiotice pentru a evita operațiile de urgență (39). Abcese mai mici (perforație gratuită: pacienții cu perforație liberă și peritonită în diverticulită acută complicată ar trebui să fie operați imediat după diagnosticul (operație de urgență).
Diverticulită pe partea dreaptă: Diverticulita pe partea dreaptă trebuie tratată conform acelorași principii terapeutice ca și diverticulita pe partea stângă.
Boală diverticulară cronică necomplicată (tip 3a): Această formă poate fi tratată cu mesalazină (pe cale orală).
Diverticulită recurentă necomplicată (tip 3b): o recomandare generală pentru profilaxia secundară conservatoare (dietă, stil de viață, activitate fizică, medicamente [mesalazină, probiotice, rifaximin]) nu poate fi dată din cauza datelor insuficiente.
Indicație chirurgicală pentru boala diverticulului/diverticulită cronic necomplicată (tip 3a/b): intervenția chirurgicală trebuie efectuată numai după o evaluare atentă a riscului-beneficiu, în funcție de simptomele individuale, dacă este posibil, într-un interval fără inflamații (decizie bazată pe medicamentul individual). O operație generală de interval electiv în funcție de numărul de atacuri inflamatorii anterioare nu este justificată.
Acest lucru se abține în mod clar de la regula că există o indicație pentru intervenția chirurgicală după al doilea episod de diverticulită. Dimpotrivă, datele recente arată că rata complicațiilor unui singur atac scade odată cu numărul de atacuri (42).
Diverticulită cronică complicată (tip 3c): fistulele din diverticulita cronică complexă trebuie tratate chirurgical. Operația se poate face electiv. În special, fistulele la nivelul tractului urinar sunt o indicație pentru intervenția chirurgicală din cauza riscului potențial de urosepsis.
O stenoză post-diverticulitică este relevantă clinic dacă duce la o obstrucție a scaunului care necesită tratament. O stenoză relevantă din punct de vedere clinic trebuie operată urgent, precoce sau electivă, în funcție de constatările clinice.
În studiile de cohortă retrospective, stenoza simptomatică în contextul bolii diverticulare este una dintre cele mai frecvente indicații pentru chirurgia electivă (43).
Diverticulită recurentă după rezecția sigmei: pacienții cu diverticulită recurentă trebuie tratați în conformitate cu aceleași reguli ca și pacienții cu boală diverticulară fără rezecția prealabilă a sigmei.
Prof. Dr. med. Ludger Leifeld,
Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer,
Prof. Dr. med. Wolfgang Kruis
@Literatura pe Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2115
sau prin cod QR
În diverticuloză există diverticuli de colon asimptomatici, expansiuni dobândite ale mucoasei și submucoasei prin mușchii slabi din peretele colonului de-a lungul vaselor de sânge intramurale (vasa recta). Boala diverticulului de colon este atunci când diverticuloza duce la simptome și/sau complicații. Boala diverticulară simptomatică necomplicată se referă la simptome persistente sau recurente care pot fi atribuite diverticulozei fără diverticulită aparentă. Diverticulita acută apare atunci când pseudodiverticulul și structurile adiacente se inflamează. Diverticulita acută și complicată este o perforație, fistulă sau abces. În boala diverticulului cronic, boala diverticulară simptomatică, necomplicată (SUDD), în care simptomele sunt prezente fără dovezi de diverticulită, se diferențiază de diverticulita recurentă, în care apar atacuri inflamatorii recurente sau persistente și care pot fi fără sau cu complicații (stenoză, fistule).