Boala sistemului sarcoid plin de puzzle-uri PZ - Pharmazeutische Zeitung
Tabelul 1: Frecvența implicării organelor la pacienții sarcoizi; după (3)
| plămân | 95 |
| Piele/eritem nodos | 15,9/8,3 |
| ochi | 11.8 |
| ficat | 11.5 |
| splină | 6.7 |
| Sistem nervos | 4.6 |
| Glandele salivare/glanda parotidă | 3.9 |
| Măduvă osoasă | 3.9 |
| Metabolismul calciului | 3.7 |
| Gât, nas, urechi | 3.0 |
| inima | 2.3 |
| Rinichi, oase, mușchi | 0,4 până la 0,7 |
Plămânii sunt cel mai frecvent afectați. Deoarece sarcoidul este cea mai frecventă boală a plămânilor, nu este surprinzător faptul că pacienții se adresează de obicei unui medic cu simptome pulmonare precum tuse, dificultăți de respirație sau dureri în piept. Prin urmare, diagnosticul este pus în principal de către pneumologi. În aproape jumătate din cazuri, granuloamele sunt descoperite întâmplător la pacienții asimptomatici. Examinarea care duce de obicei la diagnostic este o radiografie a plămânilor, care este luată ca măsură de precauție înainte de o operație, de exemplu. Acolo, medicul cu raze X va observa ganglioni limfatici mari în plămâni.
Măririle uneori considerabile ale ganglionilor limfatici, situate pe ambele părți ale bronhiilor principale, se numesc limfadenopatie biliară. Acesta este ceva asemănător „mărcii comerciale” a sarcoidului. Cu toate acestea, în niciun caz boala nu se prezintă întotdeauna în același mod. Mai degrabă, există apariții extrem de diverse. Încă nu este clar de ce sarcoidul poate diferi atât de mult de la persoană la persoană. În ciuda diverselor forme, acesta poate fi împărțit în mai multe categorii. Cele mai importante distincții sunt evoluția bolii - cronice acute sau târâtoare - și întrebarea asupra organelor afectate.
De obicei, formele acute de sarcoid încep brusc cu pierderea în greutate, oboseală, epuizare și transpirații nocturne sau temperaturi subfebrile. Parametrii de inflamație pot fi măsurați în sânge. În special, concentrația receptorilor interleukinei-2 (sIL-2R) este adesea mult crescută.
Dacă un pacient vizitează medicul cu febră, dureri articulare, de preferință la nivelul gleznelor și anumite modificări clasice ale pielii care amintesc de vânătăi mari, plate, acest lucru vorbește pentru sindromul Löfgren. Aceasta este cea mai comună sub formă a formei acute de sarcoid. Deși sindromul Löfgren este impresionant, se vindecă adesea fără terapie.
Modificările cutanate, în special eritemul nodos tipic, sunt un simptom foarte frecvent. Bucățile roșii și dureroase din piele, în care țesutul pielii este comprimat vizibil, apar foarte devreme, dar dispar de obicei în decurs de una până la două luni. Nu sunt relevante pentru curs.
La pacienții cu sarcoid acut, alte organe sunt adesea afectate pe lângă plămâni, în special ficatul, organele limfatice, splina sau măduva osoasă. Dacă splina nu este afectată, formele acute se vindecă adesea spontan în câteva luni. Dacă apare apoi o recidivă, de obicei se manifestă din nou cu simptome acute.
Forma cronică se caracterizează printr-un curs târâtor și adesea dificil de influențat cu medicamente. Sarcoidul cronic este o boală gravă, mai ales dacă inima sau creierul sunt afectate sau plămânii sunt distruși treptat de boală. Implicarea temută a inimii provoacă aritmii care pot pune viața în pericol. Implicarea rinichilor se manifestă printr-o întrerupere a metabolismului calciului cu concentrații crescute de calciu în sânge. Fără terapie, acest lucru poate duce la insuficiență renală.
Sarcoidul poate apărea la orice vârstă, dar medicii îl diagnostichează de obicei la adulții tineri cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani. Femeile și bărbații se îmbolnăvesc la fel de des. Interesant este că originea etnică joacă un rol important. Negrii care trăiesc în țările industrializate din vest au, în general, un risc crescut și sunt mai predispuși să se îmbolnăvească grav de cursurile de boli refractare la tratament. Nu se cunosc motivele acestor diferențe etnice, deși o cauză genetică este considerată foarte probabilă. Apariția sarcoidului la mai mult de un membru al familiei sugerează, de asemenea, cauze genetice. Cu toate acestea, până acum nu este în mare parte clar ce gene ar putea juca un rol în acest sens.
Asemănări cu tuberculoza
În ciuda deceniilor de cercetări intensive, se știe puțin despre cauza bolii. Cu toate acestea, este clar ce urmează după cauza efectivă a declanșatorului. Anumite celule ale sistemului imunitar, celulele asistente CD4 - adică celulele T care mediază reacțiile imune - sunt activate și se dezvoltă noduli mici, rotunzi, în țesutul afectat. Aceste granuloame sunt foarte asemănătoare cu modificările corespunzătoare ale tuberculozei.
Granuloamele conțin ceea ce este cunoscut sub numele de țesut de granulare. Acest tip de țesut apare de obicei din leziuni inflamatorii sau inflamații în țesut și este utilizat pentru vindecarea rănilor. Înșirate ca într-un perete, limfocitele, monocitele, mastocitele și fibroblastele „stau” în jurul unui centru de macrofage, celule epiteliale și celule gigant multinucleate. În cazul tuberculozei, în acest centru se află și micobacteriile declanșatoare.
Până în prezent, nu s-a găsit niciun agent patogen în granuloamele sarcoidei. Deci, de unde vin și ce declanșează acest proces aparent de vindecare a rănilor? Nu există încă un răspuns clar, dar există câteva ipoteze. Cu tehnologiile moderne, biologii moleculari pot arăta că celulele imunologice (CD4 +) din sarcoidoză reacționează la un antigen specific - anterior necunoscut -. S-au făcut chiar încercări de a „înhăma calul din spate” și de a deduce codul genetic al moleculei cauzale din receptorii celulelor imunologice. Până acum, însă, fără succes.
Într-un studiu epidemiologic pe scară largă al etiologiei sarcoidului, studiul ACCESS, oamenii de știință americani au examinat 700 de pacienți sarcoizi și aproape 30.000 din rudele lor (1). Evaluarea datelor nu este încă complet finalizată, dar până în prezent nu a fost izolat niciun factor unic, localizarea genei sau substanță specifică care să contribuie semnificativ la dezvoltarea bolii. Se suspectează o legătură cu un agent din mediu sau un agent patogen microbiologic.
În mod surprinzător, cifrele privind bolile din New York sugerează că expunerea la praful creat atunci când World Trade Center s-a prăbușit crește semnificativ riscul apariției sarcoidului (2). În anul de după dezastru, incidența anuală a crescut la 86/100.000 de cazuri și a rămas la 22/100.000 în următorii patru ani. Cu toate acestea, în cei 15 ani de dinainte de dezastru, aceasta era doar 15/100.000.
Micobacteriile în viziune
Nenumărate microorganisme, în special familia micobacteriilor, au fost acuzate ca o posibilă cauză a sarcoidului. Ipoteza microbiană este susținută de observația că boala este transmisă destinatarului după transplanturi de inimă și măduvă osoasă.
Similitudinea histologică izbitoare dintre tuberculoza bolii infecțioase și sarcoid a determinat mulți cercetători să caute acești agenți patogeni. Folosind cea mai recentă tehnologie, a fost posibil, de asemenea, în unele cazuri să se asigure „amprentele genetice” ale micobacteriilor. Cu toate acestea, au existat, de asemenea, suficiente rezultate negative. Este interesant faptul că așa-numitele forme L ale micobacteriilor pot fi detectate la un număr considerabil mare de pacienți sarcoizi. Acestea sunt mutanți spontani naturali ai bacteriilor care nu au un înveliș celular, dar pot fi crescuți și înmulțiți fără complicații. Încă nu este clar ce semnificație au de fapt acești mutanți.
Ceilalți candidați din domeniul microbiologiei pe care oamenii de știință le consideră potențial importante sunt propionibacteriile. Acești locuitori tipici ai pielii pot declanșa acnee, de exemplu.Virusurile herpetice sunt, de asemenea, pe lista posibilelor cauze.
Stadializare și prognostic
Medicul pune diagnosticul pe baza modificărilor tipice ale pielii și a ganglionilor limfatici măriti, precum și a dovezilor nodulilor sarcoizi din țesut. Cel mai simplu mod de a face acest lucru este de la mucoasa bronșică, de obicei cu un specimen pulmonar (bronhoscopie).
Dacă boala este dovedită fără îndoială prin examinarea țesuturilor, se caută o posibilă implicare a organelor. Nu există nici un marker general sau parametru de curs care să permită prezicerea severității și a cursului ulterior. Cu toate acestea, a fost stabilită o stadializare radiomorfologică a afectării pulmonare. Dar chiar și din aceasta nu se poate citi neapărat cum va evolua boala. Cu toate acestea, oferă medicilor câteva indicii în jungla misterioasă a sarcoidului. Tabelul 2 arată modul în care boala este clasificată în funcție de modelul de infestare și desen în radiografie sau tomografie computerizată și cât de mare este șansa de vindecare spontană.
Tabelul 2: Stadiul sarcoidului și prognosticul
literatură
Newman, L.S., și colab., Un studiu etiologic de control al cazului asupra sarcoidozei: factori de risc de mediu și de muncă. La. J. Respir. Crit. Care Med. (2004) 1324-1330.
Izbicki, G. și colab., World Trade Center "Sarcoid-Like" Boala pulmonară granulomatoasă în lucrătorii de salvare ai Departamentului de Pompieri din New York. Piept 131, nr. 5 (2007) 1414-1423.
Talmadge, E.K., Manifestări clinice și diagnostic de sarcoidoză. Uptodate 17 ianuarie 2009.
Autorul
Carola Seifart a studiat medicina și și-a scris disertația la Spitalul Universitar al Universității Philipps din Marburg. După ce și-a finalizat doctoratul în 1997, a lucrat la Marburg în calitate de sub-lider al grupului de cercetare clinică pentru studiul mecanismelor de reacție celulară în bolile respiratorii cronice, a finalizat șederile de cercetare la Universitatea de Stat din Pennsylvania, SUA și la Institutul Olandez pentru Cancer, Amsterdam. Dr. Seifart este specialist în medicină internă, precum și în medicină pulmonară și bronșică. Din 2001 lucrează ca asistent de cercetare la Centrul de Medicină Internă, cu accent pe pneumologie, la Spitalul Universitar din Marburg și, de asemenea, a finalizat un curs postuniversitar în Managementul Sănătății. Dr. Seifart a primit mai multe subvenții și premii pentru munca ei.