Boala suprarenalei incidentalomului din timpurile moderne - Swiss Medical Journal
rezumat
Incidentalomul suprarenal, o descoperire fortuită a unei mase suprarenale la examinările cu raze X, continuă să crească odată cu progresele tehnologice și creșterea examinărilor cu raze X abdominale. În marea majoritate a cazurilor, va fi un adenom non-secretor benign. Cu toate acestea, clinicianul trebuie să se asigure că nu există nicio boală care să necesite un control specific prin efectuarea unei evaluări hormonale de bază. Criteriile radiologice fac, de asemenea, posibilă clasificarea leziunii ca potențial benignă sau malignă. Managementul chirurgical este indicat în cazul unei leziuni secretoare, suspectată de malignitate sau> 4 cm.
Introducere
Un incidentalom suprarenal este, prin definiție, o masă suprarenală, în general> 1 cm, descoperită incidental în timpul unui examen radiologic (CT, RMN sau mai rar US) efectuat pentru o altă indicație. Această definiție exclude în mod natural descoperirea unei mase suprarenale în timpul evaluării unei extensii a unui cancer cunoscut sau în timpul căutării hipertensiunii secundare (hipertensiune).
În ultimii ani, datorită progreselor tehnologice în imagistică și creșterii unor astfel de examinări, această entitate a devenit din ce în ce mai frecventă. Medicul se confruntă apoi cu trei întrebări principale: este această masă malignă? Secretează? Cât de departe ar trebui să mergem pentru a investiga și trata această descoperire fortuită, luând în considerare contextul, riscurile și beneficiile pentru pacient ?
Acest articol oferă o actualizare privind gestionarea incidentalomului suprarenalian.
Epidemiologie
În seriile de autopsii, prevalența incidentalomelor variază între 2 și 12% în funcție de recensământul maselor de la 2 mm sau de la 1 cm și dacă subiectul are sau nu antecedente de hipertensiune arterială.
Datorită progreselor tehnologice în radiologie, disponibilitatea mai bună și utilizarea mai frecventă a examenelor de tip CT sau RMN, prevalența incidentalomelor descoperite în timpul vieții pacientului continuă să crească. Într-o serie radiologică recentă, prevalența raportată a CT abdominală este de 4,4%. 1 Masele bilaterale sunt observate în 10-15% din cazuri.
Rețineți că prevalența incidentalomelor variază, de asemenea, în funcție de vârstă, fiind de 70 de ani. Frecvența de vârf este între deceniile a cincea și a șaptea. 2 Nu se observă diferențe de sex în seriile de autopsie.
Etiologii și proces de diagnosticare
Atunci când o masă suprarenală este descoperită accidental, diagnosticul diferențial apare între leziunile benigne, maligne, secretoare și nesecretante. Tabelul 1 rezumă cele mai frecvente cauze.
Etiologii ale incidentalomelor suprarenale
Procesul de diagnostic începe cu reluarea unui istoric detaliat și a unui examen fizic pentru hipersecreție endocrină sau cancer. Vom căuta în special episoade de cefalee, palpitații, transpirație, paloare sau anxietate suspectate de feocromocitom, semne ale sindromului Cushing (obezitate centrală, pletoră facială, cocoașă de bivol și umplerea golurilor supraclaviculare, slăbiciune a mușchilor proximali, hematoame spontane și subțiri piele, vergeturi violete și modificări emoționale), hipertensiune arterială care poate fi prezentă în feocromocitom, sindromul Cushing și hiperaldosteronism, semne de hiperandrogenism (hirsutism, acnee, tulburări menstruale, virilizare) sau ginecomastie legată de carcinomul adrenocortical care secretă hormoni sexuali.
În caz de suspiciune clinică de hipersecreție hormonală, trebuie efectuate analize specifice pentru confirmare (Tabelul 2). Cu toate acestea, subiecții pot rămâne simptomatici, cum ar fi sindromul Cushing subclinic sau feocromocitomul silențios clinic. Prin urmare, este necesară o evaluare hormonală de bază pentru toți pacienții cu incidentalom suprarenal.
Leziune funcțională sau nefuncțională?
Sindromul subclinic de cushing
Acest termen se referă la secreția supranormală de cortizol în absența semnelor sau simptomelor hipercortizolismului. Literatura este foarte controversată cu privire la implicațiile clinice ale unui astfel de sindrom și chiar cu privire la definirea acestuia, deoarece există un continuum între secreția normală și secreția autonomă timpurie. Testul de screening cel mai frecvent utilizat în țările vorbitoare de limbă engleză este testul de suprimare a dexametazonei de 1 mg (luat la ora 23:00) cu testarea plasmatică a cortizolului bazal a doua zi la ora 8 a.m. Standardul ales depinde de centre. Pentru mai multă sensibilitate, la Geneva folosim pragul de 98% și specificitatea 3
Testul de screening recomandat este măsurarea metanefrinelor urinare de 24 de ore din cauza sensibilității și specificității sale bune (între 91 și 98% pentru ambele). 4 În cazul unei suspiciuni clinice sau radiologice puternice, măsurarea metanefrinelor plasmatice poate fi efectuată deoarece este mai sensibilă, dar mai puțin specifică. Medicamentele precum antidepresivele triciclice, benzodiazepinele și blocantele alfa-beta pot promova falsurile pozitive.
În testele bio limită, scintigrafia MIBG (metaiodobenzilguanidină) poate fi utilă pentru confirmarea diagnosticului.
Adenomul lui Conn
Hipertensiunea și hipokaliemia sunt sugestive pentru hiperaldosteronism. Cu toate acestea, hipokaliemia este prezentă doar în 40% din cazuri. Astfel, orice pacient hipertensiv, indiferent de nivelul lor de potasiu, trebuie testat pentru screening. Raportul dintre aldosteronul plasmatic și activitatea reninei plasmatice, măsurat dimineața la un subiect care a crescut de două ore, este un test de screening bun. Hiperaldosteronismul primar este suspectat dacă acest raport este> 0,95 (standard al spitalelor universitare din Geneva - HUG dacă aldosteron în nmol/l) cu aldosteron la> 0,4 nmol/l. Diagnosticul ar trebui apoi confirmat prin teste dinamice pentru stimularea reninei și suprimarea aldosteronului (furosemid și, respectiv, suprasolicitare salină). Oprirea medicamentelor antihipertensive (cu excepția anti-calciu și antihipertensiv central) cu două săptămâni înainte de test (șase săptămâni pentru spironolactonă) este importantă pentru a evita interferențele.