Boală tiroidiană subclinică

Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.

Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.

"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.

Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 15/2013
Tiroida subclinică.

glanda tiroida

Pericol la pacienții cu boli cardiovasculare

De la Clemens Bilharz | Hiper- sau hipotiroidismul subclinic este adesea determinat de medicina de laborator; simptomele clinice sunt în mare parte nespecifice. Multe date sugerează un risc cardiovascular crescut; datele privind morbiditatea și mortalitatea sunt contradictorii. Cel mai adesea, pacienții cu disfuncție tiroidiană subclinică nu necesită tratament. Terapia este necesară atunci când există un risc crescut de evenimente cardiovasculare și progresia în boala tiroidiană evidentă.

Valorile normale pentru hormonul stimulator tiroidian (TSH) în Germania sunt în prezent de 0,3 până la 4,0 mU/l (mili-unități pe litru) în ser - cu ușoare abateri în funcție de vârsta și sexul pacientului și de laboratorul care efectuează analiza. Hipo- sau hipertiroidism subclinic este prezent dacă

concentrația serică de TSH este crescută, scăzută sau nu poate fi măsurată și

concentrațiile serice ale hormonilor tiroidieni liberi (nelegați) triiodotironină (f T3) și tiroxină (f T4) sunt în intervalul normal.

În plus, pot apărea simptome clinice destul de nespecifice, care declanșează adesea diagnostice suplimentare. Tulburările subclinice ale funcției tiroidiene pot reprezenta stadiul incipient al unei boli tiroidiene evidente.

Informațiile epidemiologice privind frecvența acestor tulburări sunt supuse unor fluctuații considerabile, în funcție de vârstă și distribuția de gen, aportul de iod, compoziția etnică și, nu în ultimul rând, valorile limită TSH. Conform sondajului național de examinare a sănătății și nutriției din SUA (HNANES), 0,7% din populație are o valoare TSH foarte mică sub 0,1 mU/l și 1,8% au o valoare TSH sub 0,4 mU/l, prin care rata hipertiroidiei subclinice, în special la femei, crește odată cu vârsta. În Germania, incidența pare a fi mai mare, datorită frecvenței mai mari a autonomiilor tiroidiene din cauza deficitului de iod pe termen lung; Datele din două studii vorbesc despre o populație de 2,2% cu niveluri de TSH sub 0,3 mU/l.

Pentru hipotiroidismul subclinic, cifrele de la 1 la 5% dintre persoanele afectate din populația generală sunt date la nivel mondial, de asemenea, cu o rată de 7 până la 26% care crește odată cu vârsta.

Hipertiroidism subclinic

Etiologic, trebuie făcută o distincție între cauzele iatrogene exogene și cele endogene (vezi Tabelul 1). Hipertiroidismul subclinic cauzat exogen este mai frecvent, având în vedere terapia pe scară largă cu hormon tiroidian; de exemplu, 20-40% dintre pacienții tratați cu levotiroxină în Statele Unite au scăzut nivelul TSH.

Cauze ale hipertiroidismului subclinic temporar, de ex. B. în contextul tratamentului cu iod radio trebuie luate în considerare, precum și motivele pentru un TSH scăzut, care strict nu corespund hipertiroidismului subclinic, z. B. în sarcină la sfârșitul primului trimestru.

Tab. 1: Hipertiroidism subclinic și alte afecțiuni cu TSH scăzut

Tratamentul hipertiroidismului evident cu medicamente anti-tiroidiene sau radioiod

în cursul diferitelor forme de tiroidită (tiroidită subacută de tip Quervain, tiroidită silențioasă, de exemplu post-partum)

în tiroidita indusă de amiodaronă

Sfârșitul primului trimestru

boală severă în afara glandei tiroide și terapie cu doze mari de glucocorticoizi sau dopamină

ocazional la vârstnici fără boală tiroidiană aparentă

ocazional la persoanele colorate (ca expresie a diferențelor rasiale în distribuția concentrațiilor de TSH în populația generală)

ocazional la fumători

Risc crescut de fibrilație atrială

Nivelurile crescute de T3 în hipertiroidism au efecte cardiovasculare dăunătoare. Frecvența, contractilitatea și debitul cardiac cresc, dar și consumul de oxigen și volumul de muncă al inimii cu hipertrofie ventriculară stângă ulterioară. Dacă deteriorarea asociată a morbidității și mortalității cardiovasculare se aplică și hipertiroidismului subclinic nu este încă sigur, datorită rezultatelor contradictorii ale meta-analizelor. Cu toate acestea, un amplu studiu retrospectiv cu 22.000 de persoane în vârstă a arătat că 13% dintre pacienții cu hipertiroidism subclinic vs. 2% dintre persoanele eutiroidiene au prezentat un risc mai mare de fibrilație atrială. Un studiu efectuat pe persoane peste 60 de ani cu un nivel de TSH mai mic de 0,5 mU/l, inclusiv examinări de urmărire pe o perioadă de zece ani, a arătat că fibrilația atrială și hipertrofia ventriculară stângă pot duce la creșterea mortalității cardiovasculare.

Mai mult, datele din studiile pe bază de populație sugerează că pacienții cu hipertiroidism subclinic au atât o grosime intima-media mai mare a arterei carotide, cât și un risc mai mare de plăci carotide și accidente vasculare cerebrale decât subiecții eutiroidieni.

Datorită influenței lor asupra așa-numitei „remodelări osoase”, hormonii tiroidieni duc la pierderea substanței osoase. Și aici nu este sigur dacă riscul de osteoporoză observat în hipertiroidismul manifest este prezent și în hipertiroidismul subclinic. În general, simptomele hipertiroidismului subclinic sunt adesea difuze și nespecifice. Datorită frecvenței mai mari, în special a simptomelor catecolaminergice, cum ar fi palpitații, tremor, transpirație, intoleranță la căldură, frică și nervozitate, acestea reduc calitatea vieții.

Cauze frecvente: boala Graves și gușa nodulară

Prin definiție, diagnosticul se poate face atunci când nivelul seric al TSH este sub limita inferioară a intervalului de referință de la 0,3 la 4,0 mU/l și T4 și T3 libere sunt normale. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, indivizii prezintă niveluri scăzute de TSH care nu corespund hipertiroidismului subclinic. Acest lucru se poate aplica fumătorilor de țigări și persoanelor în vârstă fără boli tiroidiene evidente, precum și persoanelor de culoare. Chiar și la sfârșitul primului trimestru de sarcină, valorile sunt reduse datorită omologiei structurale a TSH și a gonadotropinei corionice umane (hCG). La pacienții tineri, boala Graves este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism subclinic, la pacienții vârstnici este gușă nodulară și adenom toxic solitar.

După cum arată studiile pe termen lung, concentrațiile reduse de TSH sunt adesea temporare. B. într-un studiu israelian în care 51,5% cu un TSH seric sub 0,35 mU/l au avut niveluri normale de TSH într-un control cinci ani mai târziu. Pe de altă parte, poate duce și la trecerea la hipertiroidism manifestat. Rata progresiei variază în funcție de studiu, dar este mai mare cu cât valorile inițiale ale TSH sunt suprimate.

Îmbunătățirea parametrilor cardiaci prin terapie

Din aceste considerații, unii experți deduc că după ce au fost excluse alte cauze recuperabile, hipertiroidismul subclinic cu niveluri serice de TSH sub 0,3 mU/l ar trebui tratat cu medicamente anti-tiroidiene. Scopul terapiei - cu un control adecvat al funcției tiroidiene - ar trebui să fie valori TSH cuprinse între 0,5 și 2 mU/l. Figura 1 prezintă un algoritm care presupune valori mai mari sau mai mici de 0,1 mU/l. Studiile de tratament mai mari, randomizate și controlate, nu sunt încă disponibile. Studii mici necontrolate au descris scăderea diferiților parametri cardiovasculari, cum ar fi ritmul cardiac, debitul cardiac, masa ventriculară stângă și bătăile premature atriale și ventriculare în timpul terapiei tirostatice. Două studii prospective la femei în postmenopauză cu hipertiroidism subclinic au arătat, de asemenea, o stabilizare terapeutică sau o îmbunătățire a densității osoase.

Hipotiroidismul subclinic

Majoritatea experților consideră că hipotiroidismul subclinic este o insuficiență tiroidiană precoce, chiar dacă ușoară. Ele diferențiază între hipotiroidism subclinic ușor (TSH seric între 4,5 și 9 mU/l) și sever (TSH ≥ 10 mU/l). Cu toate acestea, atât definiția, cât și semnificația clinică suferă de controversa din jurul limitei superioare corecte a intervalului de referință TSH. Un spectru de cauze poate fi luat în considerare și pentru hipotiroidismul subclinic (vezi Tabelul 2), cele mai frecvente fiind tiroidita cronică autoimună de tip Hashimoto și tiroidita postpartum, fiecare cu o prevalență de aproximativ cinci procente.

Tab. 2: Hipotiroidism subclinic și alte afecțiuni cu TSH crescut

tiroidita cronică autoimună de tip Hashimoto

Stare după tiroidectomie parțială

Tratamentul cu iod radioactiv pentru hipertiroidism

radiații externe în zona gâtului pentru limfom Hodgkin, leucemie, anemie aplastică, tumori cerebrale sau transplant de măduvă osoasă

boli infiltrative ale glandei tiroide (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, tiroidită Riedel)

creșterea persistentă a TSH după un episod de tiroidită subacută, tiroidită postpartum sau tiroidită silențioasă (nedureroasă)

Medicamente cu funcție tiroidiană afectată la pacienții cu tiroidită autoimună (iod și AM care conține iod, cum ar fi amiodaronă, agenți de contrast, litiu, interferon-alfa, inhibitori ai kinazei)

Terapie de substituție inadecvată a levotiroxinei în hipotiroidismul simptomatic (doză inadecvată sau necesitate crescută de levotiroxină, de exemplu, atunci când creșteți în greutate sau în timpul sarcinii sau lipsa de aderență)

fluctuații circadiene (creștere nocturnă, concentrație maximă dimineața)

Faza de recuperare după boala non-tiroidiană

după întreruperea tratamentului cu levotiroxină la pacienții cu eutiroidism

hipotiroidie subclinică tranzitorie după tiroidită subacută, tăcută sau postpartum

pacienți vârstnici cu creșteri mici ale TSH

rezistență hipofizară izolată la tiroxină

TSH cu activitate biologică redusă

Simptomele specifice sunt rare

Simptomele generale ale hipotiroidismului subclinic sunt, de asemenea, destul de necaracteristice. De exemplu, studiul privind prevalența bolii tiroidiene din Colorado a identificat mai mult de 2.000 de persoane cu hipotiroidism. În ordinea frecvenței, simptomele pielii uscate, disfuncții cognitive și tulburări de memorie, slăbiciune musculară și oboseală, precum și crampe musculare, intoleranță la frig, umflarea ochilor, constipație și răgușeală s-au dovedit a fi semnificativ mai frecvente decât în controalele eutiroidiene. Cu toate acestea, doar aproximativ 25% dintre pacienții cu subactivitate subclinică au raportat simptome specifice tiroidei.

Și aici, accentul se pune pe factorii de risc cardiovascular. În diverse studii, pacienții cu hipotiroidism subclinic au arătat o grosime intima-media mai mare, tonus muscular crescut vascular cu o creștere a rezistenței vasculare periferice, o tendință spre disfuncție diastolică a ventriculului stâng și o reducere a debitului cardiac. Cu toate acestea, asocierea cu creșterea mortalității cardiovasculare sau a tuturor cauzelor a rămas contradictorie în studiile prospective. O altă problemă controversată a fost un risc crescut de arterioscleroză din cauza creșterii colesterolului total și LDL.

La femeile aflate la vârsta fertilă, hipotiroidismul subclinic poate duce la un risc mai mare de avort, abruptie placentară prematură și naștere prematură. În plus, hipertensiunea gestațională și greutatea redusă la naștere au fost observate la 15% dintre femeile însărcinate cu hipertiroidism subclinic. Tiroxina maternă este esențială pentru dezvoltarea și maturizarea creierului fetal, deoarece glanda tiroidă fetală nu produce tiroxină însăși până la aproximativ a 13-a săptămână. Nu este clar dacă efectele hipotiroidismului subclinic nediagnosticat sau tratat inadecvat asupra dezvoltării creierului fetal sunt asociate cu deficit de tiroxină în sine sau cu complicații obstetricale.

Discuție despre gama de norme TSH

Diagnostic, sunt importante indicațiile unei sarcini familiale cu tiroidită autoimună, precum și cu alte boli endocrine sau sistemice autoimune. Un model tipic de modificări hipoechogene și eterogene și creșterea fluxului sanguin ca indicație a tiroiditei autoimune poate fi văzut pe imaginea cu ultrasunete a glandei tiroide.

În diagnosticul diferențial, tiroidita cronică autoimună de tip Hashimoto și tiroidita post-partum trebuie să fie diferențiate de alte cauze ale creșterii temporare a TSH, de exemplu obezitatea, vârsta mai mare sau tulburările legate de droguri (vezi Tabelul 2). Chiar dacă pare reversibil mai des decât se credea anterior, hipotiroidismul subclinic este de obicei progresiv. Femele, valorile TSH peste 10 mU/l și detectarea anticorpilor peroxidazei tiroidiene (peste 90% în tiroidita autoimună, peste 70% în boala Graves) sunt asociate cu un risc crescut de tranziție la hipotiroidism manifestat.

Cu toate acestea, intervalul normal TSH actual de 0,3 până la 4,0 mU/l a fost în discuție de ceva timp. În studii epidemiologice mari, de exemplu, au existat dovezi ale unei valori normale a TSH între 0,3 și 2,5 mU/l. Datele dintr-un studiu englezesc pe o perioadă de 20 de ani, care arată că peste un nivel bazal TSH de aproximativ 2,5 mU/l, un hipotiroidism manifest al tiroidei se dezvoltă adesea de-a lungul anilor.

Posibil beneficiu cardiovascular al terapiei

Mai multe studii dublu-orb, controlate cu placebo, au convenit că substituția levotiroxinei în hipotiroidismul subclinic nu numai că îmbunătățește funcția cardiacă sistolică și diastolică, dar are și un efect benefic asupra funcției endoteliale și a grosimii mediilor intime ale arterei carotide. Într-un studiu suplimentar, înlocuirea hormonului tiroidian a condus la mai puține evenimente de insuficiență cardiacă și la o mortalitate generală mai mică. Avorturile spontane și nașterile premature au fost, de asemenea, mult mai rare la femeile substituite în mod adecvat cu hipotiroidism subclinic decât la femeile tratate inadecvat. Pe de altă parte, administrarea de levotiroxină nu a îmbunătățit starea de spirit, cunoașterea sau alte simptome decât dacă concentrația serică inițială de TSH a fost mai mare de 10 mU/l. Figura 2 prezintă un algoritm pentru tratarea hipotiroidismului subclinic.

Puține recomandări clare

Pe baza datelor disponibile până în prezent, screening-ul la nivel de populație pentru hipotiroidismul subclinic este în prezent controversat, deoarece beneficiile tratamentului la persoanele diagnosticate în programele de screening nu au fost încă dovedite. Recomandările comitetelor de experți europene și americane și ale societăților profesionale sunt, prin urmare, ambigue. Screening-ul vizat este cel mai probabil să aibă sens la femeile care doresc să aibă copii sau care sunt însărcinate. În ceea ce privește problema intervenției terapeutice, există un acord atât asupra persoanelor cu hipotiroidism subclinic cu TSH seric ≥ 10 mU/l, cât și a persoanelor cu hipertiroidism subclinic cu TSH seric Literatura

Cooper DS, Biondi B. Boala tiroidiană subclinică. Lancet online 2012. DOI: 10.1016/S0140-6736 (11) 60276-6.

Brabant G, Kahaly GJ, Schicha H, Reiners C. Forme ușoare de disfuncție tiroidiană. Dtsch Arztebl 2006; 103 (31-32): A 2110-2115.