Boxul - complicații acute și consecințe pe termen lung

De la comotie la demență

Box: complicații acute și sechele târzii, de la comotie la demență

Fцrstl, Hans; Haass, creștin; Hemmer, Bernhard; Meyer, Bernhard; Halle, Martin

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Boxul a câștigat acceptare socială și o mare atenție mass-media în ultimii ani. Această ascensiune nu a fost însoțită de o discuție medicală corespunzătoare despre posibile complicații și efecte tardive.

Metodă: Această prezentare generală rezumă selectiv lucrările actuale privind consecințele neuropsihiatrice acute, subacute și cronice ale boxului.

Rezultate: Cea mai relevantă consecință acută a boxului este knock-outul care respectă regulile, care neuropsihiatric corespunde unei comotii. Numărul de decese acute documentate în ring pare să scadă ușor. Subacut se poate demonstra că deficitele neuropsihologice durează mai mult decât plângerile subiective. Modificările moleculare prezintă leziuni neuronale și astrogliale care se corelează cu numărul și duritatea loviturilor (modificări în tau total, beta-amiloid, „proteină lumină neurofilamentară”, „proteină acidă fibrilară glială” și enolază specifică neuronului). Riscul de demență boxer („demență pugilistică”) ca o consecință tardivă a traumatismelor cerebrale cronice este legat de durata carierei și de capacitatea unui boxer de a o lua. Există similitudini cu demența Alzheimer, cum ar fi un risc crescut datorat polimorfismului ApoE4 sau patologiei plăcii beta-amiloide și diferențe, cum ar fi o patologie tau mai pronunțată.

Concluzii: Măsurile de protecție din domeniul amatorilor au redus semnificativ riscul de accidentare la meciurile de box, dar nu au reușit să le elimine complet. Având în vedere riscurile și mecanismele cunoscute care duc la afectarea pe termen scurt și pe termen lung a performanței cerebrale, sunt de asemenea concepute măsuri de precauție adecvate în boxul profesional. Acest sport poate pierde o parte din atracția sa problematică.

Competițiile de box au devenit o disciplină olimpică în 688 î.Hr. Sportivii au luptat fără pauză până când un adversar nu a mai putut să se apere. În timp ce luptătorii greci și-au înfășurat pumnii doar cu curele de piele, mănușile au fost întărite cu fier și plumb în Imperiul Roman din jurul anului 150 î.Hr. Boxerul britanic Jack Broughton a introdus utilizarea mănușilor de box înfundate (tobe) pentru antrenament și a arăta lupte după ce acesta a ucis un adversar. În 1742, Broughton a propus regulile numite după el: opriți lupta după o lovitură, fără lovituri sub centură. Regulile Queensberry, convenite în 1867, s-au răspândit spre sfârșitul secolului al XIX-lea. Acestea au inclus:

purtând mănuși de box
o tură de trei minute cu o pauză de un minut
numărând până la zece după un precipitat.

În timp ce regulile diferite sunt folosite în întreaga lume astăzi în boxul profesional, măsurile de protecție a boxerilor au fost din ce în ce mai standardizate în domeniul amatorilor încă din 1946 (1, 2) (www.aiba.org). Acestea includ:

purtând protecție a capului
Mănuși mult mai căptușite, fiecare 284 g (10 uncii; în box profesional 8 uncii)
o durată scurtă a turului și numărul (pentru bărbați 4 x 2 min, pentru femei 3 x 2 min)
o reziliere conform „regulii depășite” dacă diferența de punct este prea mare (> 20)
posibilitatea boxerului de a abandona singur lupta
opțiunea de intervenție a medicului de ring (în boxul profesional este posibilă doar pentru arbitru).

Boxerii amatori sunt examinați periodic în mod medical o dată pe an și înainte de luptă (inclusiv examinări EKG, oculare și de laborator). Meciurile profesionale de box se desfășoară fără aceste măsuri de protecție extinse. Acest lucru poate crește interesul publicului, cu consecința că aceste lupte au fost difuzate la televiziunea publică la prime time de câțiva ani.

În această lucrare, autorii încearcă să prezinte rezultatele celor mai ample studii din ultimul deceniu privind complicațiile medicale acute, subacute și cronice ale boxului.

Sub cuvântul cheie „box”, peste 1.000 de articole erau disponibile în PubMed până la începutul lunii aprilie 2010, 303 erau din ultimii 10 ani. Conținutul esențial al celor mai actuale și mai cuprinzătoare articole originale și de ansamblu din ultimul deceniu privind consecințele neuropsihiatrice acute, subacute și cronice ale boxului sunt raportate selectiv și citate în lista scurtă a literaturii. Lucrările mai vechi și rapoartele de caz nu au fost date separat. În cazul mai multor publicații ale acelorași autori și grupuri de cercetare pe teme strâns legate, cele mai recente lucrări au fost întotdeauna listate în bibliografie. Rezultatele relevante ale căutării pe subiecte conexe, cum ar fi arte marțiale similare, traume recurente ale craniului și creierului sau neurodegenerare sunt menționate doar pe scurt.

Un obiectiv al meciului de box care respectă regulile este incapacitatea defensivă a adversarului, de exemplu prin provocarea unui traumatism craniu-creier contund cu consecința unei pierderi temporare a cunoștinței (knock-out, knockout). Viteza de impact dintre pumn și cap poate fi de 10 m/s și mai mult. Forța crește odată cu clasa de greutate până la mai mult de 5.000 de Newtoni, astfel încât se poate realiza o accelerație translațională a capului opus de peste 50 g (3, 4). Mai presus de toate, accelerația de rotație a craniului are un efect decisiv asupra luptei. Ca rezultat, forțele de forfecare duc la compresiune, tulpină și leziuni funcționale ale tractelor centrale din trunchiul superior al creierului (5). Accelerația și impactul emisferelor asupra craniului pot provoca leziuni de lovitură și de lovitură de lovitură atunci când pumnul lovește capul sau când capul lovește baza inelului. Aceste leziuni apar în special la boxeri profesioniști fără protecție a capului.

În plus față de precipitațiile regulate, alte leziuni ale capului și feței sunt adesea observate în meciurile de box (6). În 907 lupte de 545 de boxeri profesioniști cu vârste cuprinse între 18 și 43 de ani, au fost înregistrate 214 de răniți (24%) (7). În 17% din 524 de lupte profesionale care au avut loc în Nevada între septembrie 2001 și august 2003, au avut loc leziuni neconforme, din care 51% au fost în zona feței, 17% în mâini, 14% în ochi și în 5% în nas (K. o. Nu a fost considerat un prejudiciu) (6). Rata accidentărilor a fost de 17,1/100 lupte sau 3,4/100 runde (3,6/100 runde pentru bărbați, 1,2/100 runde pentru femei; p 28 de ani), durata carierei (> 10 ani), numărul de Lupte și reflexe defensive proaste. Factorii suplimentari sunt eliminări frecvente, căprior mai lung, „stare bună” și apolipoproteina E4 (19). În contrast, analiza a 36 de studii efectuate pe boxeri amatori nu a evidențiat nicio dovadă de nivel superior pentru tulburări clinice grave pe termen lung (20).

Metodele convenționale de imagistică structurală arată modificări patologice cronice clare la doar un procent mic de boxeri, dar anomalii mai frecvente, cum ar fi cavum septi pellucidi (22). Într-o serie actuală, anomalii structurale au fost găsite la doar 7 din 49 de boxeri profesioniști, și anume modificări ale regiunii medulare (5Ч), hematoame subdurale cronice (2Ч) și un cavum septi pellucidi (1Ч) și anizotropie de difuzie redusă ca semne posibile ale leziunilor microstructurale (23). Aceste modificări sunt accentuate în patul medular profund. Într-un studiu anterior, același grup de autori arătase o legătură între aceste variabile de difuzie și numărul de ședințe spitalicești legate de luptă. Microblemarea a fost găsită la 3 din 42 de boxeri amatori dintr-un eșantion eterogen (24). Aproape jumătate dintre boxeri au avut deficit de hormon de creștere la sfârșitul carierei și toți au avut un volum hipofizar scăzut (25). Același grup de autori a descris în altă parte un risc crescut de insuficiență hipofizară posttraumatică la boxerii cu genotipul ApoE4.

Histologic, encefalopatia cronică traumatică a boxerilor se caracterizează în principal prin fosforilarea crescută a tau și o depunere neuniformă de neurofibrile, în special în straturile superioare ale lobilor frontali și temporali (21). Se găsesc și plăci amiloide. Experimentele pe animale au arătat că aceleași mecanisme moleculare sunt implicate în formarea de amiloid post-traumatic ca și în neurodegenerarea Alzheimer (presenilin 1, gamma secretază, BACE1) (26). Ca și în boala Alzheimer, procesul neurodegenerativ în demența boxerului este promovat de polimorfismul apolipoproteinei E4 (19). Biologia celulară a arătat dovezi ale unui efect excesiv de aditiv al traumei repetitive (27); La șoarecii de tauopatie transgenică, aceștia determină formarea accelerată a neurofibrilelor (28). În conformitate cu aceste dovezi neurobiologice, dovezile epidemiologice ale unei legături între traumatismul crani-creier și demența Alzheimer sunt în creștere (29).

În concluzie:

În plus față de leziunea conformă cu regulile adversarului, de exemplu printr-un commotio cerebri (knockout), există un risc considerabil de leziuni acute ale capului, inimii și oaselor în boxul orientat spre competiție. Mai mulți boxeri mor în ring în fiecare an.
Deficiențele neuropsihologice post-acute depășesc majoritatea consecințelor percepute subiectiv ale traumatismului craniu-creier contondent. Examinările lichidului cefalorahidian confirmă leziunile neuronale care au avut loc.
Trauma cerebrală repetitivă a unei cariere îndelungate poate duce la demența boxerului cu similitudine neurobiologică cu boala Alzheimer.

În general, există o diferență clară între boxul profesional și cel amator în ceea ce privește complicațiile acute, riscurile neuropsihologice și neurodegenerative, deși o mai bună protecție pentru amatori nu poate evita fundamental pericolele considerabile ale boxului. În plus față de multe sporturi de contact, săriturile cu trambulină, fotbalul american, fotbalul, rugbyul, călăria, scufundările, alpinismul, gimnastica, schiul și ciclismul sunt asociate cu riscuri pentru sănătate, care nu sunt însă provocate în mod specific de un adversar.

Din punct de vedere medical și științific, se pune întrebarea dacă studiile prospective - similare cu diagnosticul precoce al bolii Alzheimer - pot detecta și preveni efectele tardive ale boxului (2, 10). Astfel de programe ar putea include:

teste neuropsihologice regulate, posibil cu înregistrarea rezervei cognitive
Examinări tomografice cu rezonanță magnetică, posibil cu înregistrarea parametrilor de difuzie
Analizele CSF cu determinarea tau total, fosfo-tau și beta-amiloid1-42
o genotipare care include apolipoproteina E.

Întrucât examinările medicale sportive se desfășoară în multe sporturi și sunt finanțate de Confederația Olimpică Sportivă Germană, ar trebui să se solicite pentru box ca aceste examinări, mai ales anuale, cu accent ortopedic intern să fie completate de proceduri de testare neuropsihologică. Mai mult, trebuie încercată crearea unor criterii care să permită medicilor de inel calificați să recunoască pericolele acute pentru boxeri mai fiabil și mai devreme și, dacă este necesar, să le evite.

Riscurile - nu doar în competiție, ci și în pregătire - pot fi reduse cu succes doar printr-un concept de îngrijire integrativă care se concentrează pe sănătatea atletului și nu pe victorie cu orice preț. Antrenamentul pentru cerințele ridicate în box este deosebit de intens și variat. Sunt promovate o capacitate de rezistență ridicată, precum și forța, viteza și coordonarea.

Asociația Medicală Mondială (WMA) a pledat în 2005 pentru interzicerea generală a boxului din cauza intenției fundamentale de a provoca daune fizice adversarului. Asociația Medicală Britanică a protestat în 2007 împotriva primei competiții mixte de arte marțiale din Marea Britanie. În Republica Federală Germania nu a existat o astfel de discuție între medici, deși boxul profesional a devenit o componentă esențială a programului publicitar agresiv al posturilor de televiziune publice (de exemplu: http://sport.ard.de/sp/boxen/; http://boxen.zdf.de).

Limitările acestei imagini de ansamblu

Următoarele limitări ar trebui menționate pentru prezenta revizuire:

În ciuda tradiției îndelungate a boxului, sunt disponibile doar un număr mic de studii sistematice ale consecințelor neuropsihiatrice. Eventual acest lucru se datorează reticenței sportivilor și medicilor de a aborda prospectiv subiectul și pentru că „grupurile de control” sunt greu de definit („soțiile bătute”, victimele torturii?).
Întrebări generale nu au fost abordate întrebări etice - cum ar fi acceptarea publică a boxului, promovarea specială în mass-media, funcția problematică a modelului de rol al boxerilor sau proiectele de box în reabilitarea tinerilor vulnerabili.

Prof. Fцrstl a primit sprijin financiar de la Eisai, General Electric Lundbeck, Pfizer, Merz Janssen, Novartis, AstraZeneca, BMS, GSK, Lilly, Nutricia, Sanofi, Aventis, Schwabe, Servier și alții.

Prof. Haass, Prof. Hemmer, Prof. Meyer și Prof. Halle declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional pentru redactorii revistelor medicale.

Date manuscrise
Luată: 9 aprilie 2010, versiunea revizuită acceptată: 14 iunie 2010

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Hans Fцrstl
Clinică și policlinică pentru psihiatrie și psihoterapie
Universitatea Tehnică din München
IsmaningerstraЯe 22, 81675 München
E-mail: [email protected]

Box: complicații acute și sechele târzii, de la comotie la demență

Fundal: Boxul a primit o atenție și o acceptare sporită a publicului în ultimii ani. Cu toate acestea, această dezvoltare nu a fost însoțită de o discuție critică asupra complicațiilor timpurii și tardive ale sănătății.

Metode: Revizuim selectiv studii recente privind consecințele neuropsihiatrice acute, subacute și cronice ale boxului.

Rezultate: Cheltuielile cerebrale („knock-out”) sunt cele mai relevante consecințe acute ale boxului. Numărul cazurilor raportate de deces în ring pare să fi scăzut ușor. Deficitul neuropsihologic subacut pare să dureze mai mult decât simptomele subiective. Modificările moleculare asociate demonstrează leziuni neuronale și gliale corelate cu numărul și severitatea loviturilor la cap (tau total modificat, beta-amiloid, proteină ușoară neurofilamentară, proteină acidă fibrilară glială și enolază specifică neuronului). Riscul apariției unui sindrom de băut cu pumnul (demența boxerului, demența pugilistică) ca efect tardiv al leziunii cerebrale traumatice cronice este asociat cu durata carierei unui boxer și cu rezistența sa anterioară. Există asemănări (de exemplu, risc crescut cu polimorfismul ApoE4, patologia beta-amiloidă) și diferențe (patologie mai tau la boxeri) în comparație cu boala Alzheimer.

Concluzii: Echipamentul de protecție a dus la o reducere remarcabilă a riscurilor în boxul amator. Măsuri similare pot fi folosite și în boxul profesional, dar pot reduce emoția, ceea ce atrage mulți suporteri.

Cum să citez
Fцrstl H, Haass C, Hemmer B, Meyer B, Halle M: Box: complicații acute și sechele tardive, de la comotie la demență. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 835-9. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0835