Cancer gastric, management multidisciplinar - Swiss Medical Review
Introducere
Cancerul gastric este o patologie comună. Reprezintă aproximativ 934.000 de cazuri noi în întreaga lume pe an, conform Agenției Internaționale pentru Cercetarea Cancerului (IARC), sau 8,6% din toate cazurile noi de cancer. Acest lucru îl plasează pe locul patru în ceea ce privește incidența în spatele cancerelor pulmonare (12,4%), sânului (10,6%) și colorectal (9,4%). Cancerul gastric este mai frecvent la bărbați cu un raport 2: 1. 1 Este a doua cauză principală de deces oncologic (10,4%) după cancerul pulmonar (17,6%). Există o mare disparitate geografică în prevalența sa, cu o predominanță în țările în curs de dezvoltare (60% din cazuri). Pentru Europa, incidența este cea mai mare în Europa de Est, precum și în Portugalia.
În ultimele decenii, a existat un declin la nivel mondial în prevalența și mortalitatea cancerului gastric. În Elveția, mortalitatea anuală legată de cancerul gastric a scăzut cu 72% între anii 1980 și 2001. 2 Una dintre ipotezele cele mai frecvent avansate pentru a explica acest declin este schimbarea mijloacelor de conservare a produselor alimentare odată cu sosirea refrigerării. Acest lucru a redus sărarea, saramura și fumatul alimentelor și a crescut consumul de legume și fructe proaspete. Recunoașterea altor factori de risc precum Helicobacter pylori (HP) și eradicarea acestuia au contribuit, de asemenea, probabil.
De asemenea, observăm o schimbare în distribuția cancerelor gastrice distale de la antr la tumorile proximale ale cardiei. 3 O explicație prezentată este o relație inversă cu infecția HP (spre deosebire de tumorile distale), a cărei incidență este în scădere în țările industrializate în urma campaniilor de eradicare. 4 Aceste tumori sunt mai frecvente la bărbații cu un raport 5: 1 și la caucazieni. 5 Alți factori îi disting, inclusiv o legătură mai intimă cu fumatul, o asociere cu obezitatea responsabilă de refluxul gastroesofagian 6, precum și o agresivitate mai mare. 7
Patogenie și factori de risc
Spre deosebire de cancerul colorectal, unde o secvență în trepte duce de la displazie la carcinom, acest lucru nu este stabilit în mod oficial în cancerul gastric. Cu toate acestea, un model este acceptat în general doar pentru cancerul gastric de tip intestinal, care descrie o progresie de la gastrita cronică la gastrita atrofică cronică, apoi la metaplazia și displazia intestinală înainte de eventuala transformare în adenocarcinom. 8
Principalii factori de risc sunt factorii de mediu. Interesant este faptul că studiile privind migrația arată că populațiile cu risc crescut tind să reducă acest risc atunci când migrează în zone cu risc mai redus, în special din a doua și a treia generație. 9 Prin urmare, factorii de mediu sunt probabil mai influenți decât factorii genetici. Factorii incriminați sunt o nutriție sărată și afumată (bogată în nitrați) și săracă în legume și fructe proaspete. Sunt menționate și consumul de alcool și fumatul. Vitamina C și beta-carotenul au probabil efecte protectoare.
Un factor etiologic specific este HP. Deși studiile inițiale au condus la desemnarea HP ca cancerigen pentru om încă din 1994, date mai recente sugerează că este doar un cofactor în carcinogeneza gastrică (un element incriminator pentru tumorile distale și, eventual, protector pentru tumorile cardiace). Riscul poate fi crescut în funcție de tulpina HP și factorii săi de virulență, precum și de polimorfismul anumitor gene pro-inflamatorii ale gazdei (interleukina 1 beta) determinând calitatea și intensitatea răspunsului său inflamator la agentul patogen. 10 Până în prezent, datele privind eradicarea HP la subiecții sănătoși nu au arătat o scădere a apariției cancerelor gastrice. 11 Sunt în curs de desfășurare alte studii la scară mai mare.
Alți factori predispozanți, care sunt mai puțin relevanți din punct de vedere clinic, includ un istoric personal de gastrectomie pentru boli ușoare, radioterapie, anemie pernicioasă, boala Ménétrier și posibil virusul Epstein-Barr.
Predispoziție familială
Agregările familiale reprezintă probabil o proporție deloc neglijabilă a acestei boli, așa cum sugerează anumite studii italiene care arată agregarea familială în 10% din cazuri. 12 Boala responsabilă a liniei germinale este cunoscută doar într-o minoritate de cazuri. Sindroamele ereditare autosomale dominante cunoscute sunt: sindromul Lynch sau cancerul carcinom colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC), care reprezintă un risc major (de până la nouăsprezece ori), polipoza familială, care totuși duce la cancer gastric în mai puțin de 10% din cazuri și mutația genei cadherin-E (CDH1) care este responsabilă pentru cancerele gastrice de tip difuz (precum și carcinoamele mamar lobulare). Au fost propuse criterii de consens pentru diagnosticul cancerului gastric familial (Tabelul 1) pentru a propune screening-ul genetic. 13 Grupul din spatele acestui consens recomandă o gastrectomie profilactică de la vârsta de douăzeci de ani pentru mutațiile CDH1. Aceste criterii completează criteriile Bethesda și Amsterdam utilizate pentru screening-ul HNPCC.