Cancer ovarian - simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie
Carcinomul ovarian este un neoplasm malign care include toate tumorile epiteliale maligne ale ovarului. Acestea includ în primul rând tumorile seroase/sero-papilare, endometrioide și mucinoase. Cancerul ovarian apare de obicei la bătrânețe. Simptomele apar adesea târziu și includ disconfort abdominal în special.
definiție
Ovarul este alcătuit din diferite țesuturi: epiteliu, celule germinale, stromă și țesut din cordonul germinativ. Din acestea se pot dezvolta diverse tumori benigne și maligne. Termenul de carcinom ovarian cuprinde toate tumorile epiteliale maligne ale ovarului. Acestea includ în primul rând tumorile seroase/sero-papilare, endometrioide și mucinoase. Tumorile seroase/sero-papilare sunt cele mai frecvente. Acestea sunt adesea localizate bilateral.
Epidemiologie
cauzele
Anumiți factori duc la un risc crescut de a dezvolta cancer ovarian. Aceasta include, de exemplu, vârsta, obezitatea sau expunerea la azbest. Un număr mare de ovulații, infertilitate, puține sarcini sau endometrioză favorizează, de asemenea, apariția carcinomului ovarian. Pot fi prezenți și factori de risc ereditari. Cel mai cunoscut și cel mai frecvent factor de risc este mutația genei BRCA1/BRCA2. Se estimează că aproximativ 5-10% din toate cazurile de cancer ovarian sunt cauzate de această mutație. Dacă acesta este cazul, riscul de a dezvolta cancer ovarian pe viață este de aproximativ 20-40%. Alte sindroame care sunt asociate cu un risc crescut de cancer ovarian sunt, de exemplu, sindromul HNPCC (sindromul carcinomului colorectal ereditar non-polipozic) și sindromul Peutz-Jeghers.
Factorii de protecție includ de ex. Multiparitate, o perioadă lungă de alăptare, utilizarea medicamentelor anti-ovulatorii și ligaturile trompelor.
Patogenie
Diferitele subtipuri histologice ale cancerului ovarian prezintă patogeneză diferită.
Carcinoamele seroase de grad scăzut prezintă adesea mutații ale b-raf (fibrosarcom accelerat rapid) sau k-ras (oncogen viral al sarcomului de șobolan Kirsten). Leziunile precursoare ale acestor carcinoame sunt cistadenomele seroase sau tumorile limită (secvența adenom-carcinom). În schimb, carcinoamele ovariene seroase de grad înalt mai puțin favorabile din punct de vedere prognostic se bazează în principal pe mutații ale genei supresoare tumorale p53 (în 95% din cazuri). Sunt cele mai frecvente forme de cancer ale ovarului. Ele arată adesea o asociere cu mutațiile BRCA1/2.
Carcinoamele ovariene mucinoase prezintă adesea o mutație k-ras activatoare sau o amplificare a genei Her-2/neu.
Carcinoamele endometrioide au de obicei mutații somatice ale ß-cateninei și ale genei supresoare tumorale PTEN. Activarea căii de semnalizare PIK-3CA poate fi rareori semnificativă din punct de vedere patogen.
Carcinoamele ovariene cu celule clare prezintă inactivarea genetică moleculară a genei supresoare tumorale ARIDIA-1A, o deleție a genei PTEN sau o activare a căii de semnalizare PIK-3CA.
Simptome
Cancerul ovarian nu are, de obicei, simptome specifice în stadiile incipiente. Acestea apar de obicei doar într-un stadiu avansat și includ A .:
Plângeri abdominale (de exemplu greață, balonare, modificări ale obiceiurilor intestinale, ascită, dureri abdominale), dar și dispnee în prezența unui revărsat pleural și a cașexiei tumorale. De asemenea, sunt posibile tulburări ale ciclului menstrual și sângerări postmenopauzale.
Diagnostic
Diagnosticul începe cu istoricul medical al pacientului.
Screening de detectare precoce
Screeningul pentru depistarea precoce a cancerului ovarian este recomandat în prezent numai de ghidul pentru populațiile cu risc. Testarea genetică trebuie să le fie oferită. Datorită eficacității scăzute a metodelor de screening disponibile în prezent (ultrasunete transvaginale și Ca125) în ceea ce privește îmbunătățirea prognosticului, acești pacienți cu risc crescut ar trebui informați cu privire la posibilitatea unei operații profilactice (salpingo-ooforectomie bilaterală).
Diagnostic primar
Ghidul recomandă inițierea măsurilor de diagnostic la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, dacă persistă următoarele simptome: balonare, flatulență, durere abdominală inexplicabilă sau disconfort și creșterea frecvenței urinării. Ar trebui apoi efectuată o examinare ginecologică care include oglindă și palpare și o sonografie transvaginală. Sonografia transvaginală este inițial metoda imagistică de alegere. Tomografia computerizată sau tomografia prin rezonanță magnetică pot fi utilizate pentru întrebări speciale. Acesta este în special cazul diagnosticului diferențial al unei tumori primare gastrointestinale.
Punerea în scenă
Carcinoamele ovariene sunt clasificate în conformitate cu clasificarea TNM și FIGO.
Gradarea histologică a acestei entități tumorale se efectuează conform clasificării OMS, dar și în conformitate cu sistemul de gradare FIGO, sistemul de clasificare GOG și sistemul de clasificare Silverberg.
Clasificarea TNM/FIGO se bazează pe răspândirea tumorală locală (T), implicarea ganglionilor limfatici și prezența unei metastaze la distanță.
| TNM | FIGO | Extinderea anatomică a tumorii primare | ||
| T1 | T1a | in absenta | Tumora limitată la un ovar, capsulă intactă, citologie de lavaj negativă | |
| T1b | IB | Tumora limitată la ambele ovare, capsulă intactă, citologie de irigație negativă | ||
| T1c | IC | Tumora limitată la un ovar, capsulă ruptă sau celule maligne în citologia de spălare | ||
| T2 | T2a | IIA | Infiltrarea pelvisului mic: uter, tuburi, ovare | |
| T2b | IIB | Infiltrarea pelvisului mic al organelor extragenitale | ||
| T3 | T3a | IIIA | Răspândiți în afara pelvisului | microscopic |
| T3b | IIIB | |||
| T3c | IIIC | macroscopic 2cm | ||
| M1 | IVA | Prezența metastazelor la distanță | ||
Tabelul 1: Clasificarea TNM/FIGO a cancerului ovarian
Pentru informații suplimentare, vă rugăm să consultați liniile directoare AWMF.
terapie
Măsuri operaționale
Stadializare operativă în cancerul ovarian precoce
Ghidul recomandă respectarea următoarelor etape chirurgicale pentru stadializarea chirurgicală optimă a cancerului ovarian precoce (etapele FIGO I-IIA):
După efectuarea unei laparotomii longitudinale, se efectuează o inspecție și palpare a întregii cavități abdominale și o citologie peritoneală. Următorii pași sunt luarea de biopsii din toate zonele suspecte și luarea de biopsii peritoneale din regiuni discret. Aceasta ar trebui să fie urmată de o extirpare a anexei pe ambele părți și o histerectomie, posibil cu o procedură extraperitoneală. În plus, trebuie efectuată o omentectomie cel puțin infracolic, o apendectomie (pentru tipurile de tumori mucinoase și neclare) și o limfadenectomie bilaterală pelviană și para-aortică.
Stadializarea în cancerul ovarian precoce este deosebit de importantă, astfel încât orice alte manifestări tumorale care pot fi prezente pot fi descoperite pentru a putea face orice schimbări necesare terapiei sistemice ulterioare. Până la 30% dintre pacienții cu cancer ovarian presupus precoce au metastaze ganglionare oculte și, prin urmare, sunt clasificați ca FIGO III. În comparație cu pacienții cu stadializare incompletă, stadializarea completă a dus la o mai bună supraviețuire fără progresie și supraviețuire generală.
Terapia chirurgicală pentru cancerul ovarian avansat
Cancerul ovarian trebuie rezecat complet ca parte a intervenției chirurgicale primare. Cele mai bune rezultate sunt obținute de obicei de către oncologii ginecologi care se specializează în aceste operații. Carcinomul ovarian epitelial se răspândește intraperitoneal pe tot abdomenul de la pelvis la diafragmă. Din acest motiv, o rezecție multiviscerală poate fi necesară în cancerul ovarian avansat dacă permite o rezecție completă, o obstrucție (de exemplu, a intestinului) pentru a fi îndepărtată și nu există contraindicații pentru operația extinsă.
Ghidul recomandă, de asemenea, ca pacienții cu cancer ovarian avansat să fie supuși unei intervenții chirurgicale debulking și apoi să fie supuși chimioterapiei. Se recomandă să se abțină de la chimioterapia neoadjuvantă din cauza agravării prognosticului.
Terapia primară sistemică
Ghidul recomandă efectuarea chimioterapiei adjuvante care conțin carboplatină pe parcursul a șase cicluri de la stadiul IC sau IA/IB și gradul 3. Din stadiul IAG2, IBG1/2, pacienților li se poate oferi chimioterapie.
Pacienților cu cancer ovarian avansat (IIb-IV) li se va oferi chimioterapie de primă linie constând din AUC 5 a carboplatinei și paclitaxel 175 mg/m2 pe parcursul a șase cicluri la fiecare 3 săptămâni. De asemenea, este posibil să aveți un tratament suplimentar cu bevacizumab.
Îngrijirea ulterioară a tumorii
Îngrijirea ulterioară pentru cancerul ovarian servește pe de o parte pentru a detecta o posibilă recurență, dar și pentru a detecta și trata efectele secundare asociate terapiei, măsurile de reabilitare, îngrijirea psihosocială și reintegrarea pacienților. De asemenea, are ca scop îmbunătățirea calității vieții. Ghidul recomandă ca îngrijirea de urmărire să includă un istoric medical detaliat, un examen fizic care să includă o oglindă ginecologică și examen de palpare, un examen rectal și o sonografie vaginală.
Pentru informații suplimentare, vă rugăm să consultați liniile directoare AWMF.
prognoză
Deoarece carcinoamele ovariene nu atrag atenția cu simptome până târziu, aproximativ 75% din carcinoamele ovariene sunt diagnosticate doar într-un stadiu avansat. Rata relativă de supraviețuire pe 5 ani (5JÜR) este de aproximativ 40% în toate etapele. În stadiul I 5JÜR este cel mai mare la aproximativ 85-95% și apoi scade rapid în stadiul IV. Aici 5JÜR este doar aproximativ 15-20%. Stadiul tumorii la diagnosticul inițial este unul dintre cei mai importanți factori de prognostic pentru cancerul ovarian.
S-a demonstrat că prognosticul se îmbunătățește dacă se efectuează o rezecție completă intra-abdominală în cancerul ovarian. În general, se poate spune că calitatea terapiei dacă se respectă standardele terapiei determină prognosticul. Un alt factor de prognostic independent în studii a fost vârsta și starea generală a pacienților. Subtipul histologic al tumorii are, de asemenea, o influență asupra prognosticului pentru cancerul ovarian. A fost prezentat un prognostic mai bun pentru carcinoamele sero-papilare și endometrioide, comparativ cu tumorile cu celule limpezi și mucoase. Celulele limpezi și tumorile mucinoase răspund, de asemenea, mai puțin bine la chimioterapia pe bază de platină.
Un alt factor de prognostic este gradarea histologică. O bună diferențiere este legată de un prognostic mai bun și invers.
profilaxie
Cea mai eficientă măsură pentru a reduce riscul și mortalitatea cancerului ovarian ereditar este salpingo-ooforectomia bilaterală. Acest lucru poate reduce riscul de boală cu 80 până la> 90%. Operația poate reduce, de asemenea, riscul de cancer mamar la acești pacienți, deși într-o măsură mai mică. Ghidul recomandă oferirea acestei operații pacienților cu risc crescut cu mutație BRCA1/2 dovedită după finalizarea planificării familiale, dar numai după vârsta de 40 sau 5 ani înainte ca cea mai tânără femeie din familie să fi contractat cancer ovarian.
Sugestii
Dacă carcinomul ovarian apare la o vârstă fragedă sau dacă boala apare în familii, trebuie luată în considerare o predispoziție genetică, în special mutația BRCA1/2. Acest lucru nu numai că crește riscul de a dezvolta cancer ovarian, ci și riscul de a dezvolta cancer de sân.