Când amenință pericolul zm-online
Mai mult de 30 la sută din populație dezvoltă diverticuli în intestin. Protuberanțele mucoasei din peretele intestinal sunt în mare parte inofensive. Cu toate acestea, fiecare a treia până la a patra persoană afectată va prezenta simptome și poate exista complicații severe ale bolii diverticulare. Pentru prima dată, a fost formulat acum într-o linie directoare cum să procedeze diagnostic și în care pacienții sunt indicați măsuri terapeutice până la inclusiv rezecția sigmoidă.
Mai mult de două treimi din persoanele cu vârsta peste 60 de ani au diverticul în intestin. De regulă, cei interesați nu sunt conștienți de acest lucru și nu există plângeri în legătură cu modificările. Mai degrabă, acestea sunt adesea descoperite întâmplător în timpul unei colonoscopii, relatează coordonatorul ghidului Prof. Dr. Wolfgang Kruis din Köln.
Acest lucru poate explica de ce boala diverticulară nu a fost până acum un focar al medicinei, ci a condus mai degrabă o existență umbrită. Până în prezent au existat relativ puține studii de terapie. Tratamentul este adesea empiric și există încă întrebări fără răspuns cu privire la patogenie.
Disconfort la nivelul abdomenului inferior stâng
În plus, boala diverticulului se manifestă de obicei cu dureri abdominale și pierderi de sânge și, în general, cu simptome care pot fi interpretate greșit ca sindrom de colon iritabil. Diverticulita ar trebui cu siguranță luată în considerare dacă există durere în abdomenul inferior stâng. Prin urmare, boala este denumită adesea „apendicita stângă”.
Durerea este de obicei descrisă ca tăietoare, uneori recurentă și ocazional persistentă și este adesea asociată cu meteorism și modificări ale comportamentului scaunului, cu flatulență și defecație care deseori duc la îmbunătățirea pe termen scurt a simptomelor.
Polakiuria sau disuria sau chiar hematuria, precum și durerea în zona genitală nu sunt mai puțin frecvente, ceea ce poate indica complicații locale, cum ar fi formarea fistulei sau perforația vezicii urinare.
Diverticuloză și diverticulită
Dacă există diverticuli în intestinul gros fără ca persoana să dezvolte simptome, se numește diverticuloză. Acest lucru poate fi observat la 28-45% din populația totală, cu o prevalență crescândă odată cu înaintarea în vârstă.
Diverticulii sunt practic inofensivi, dar pot apărea diverse complicații, cum ar fi inflamația în zona protuberanței mucoasei. O astfel de diverticulită prezintă riscul unor complicații suplimentare, cum ar fi sângerări și formarea de abcese, stenoze, fistule și perforații.
Dacă inflamația regresează spontan sau după o terapie adecvată, recidivele recurente ale diverticulitei pot fi de așteptat și pe termen mediu sau lung, astfel încât să vorbim despre boala diverticulară în general. Simptomele persistente sau recurente atribuite diverticulozei fără diverticulită aparentă sunt denumite „boală diverticulară simptomatică, necomplicată”. „Diverticulita acută, complicată” este o perforație, fistulă sau abces, iar „diverticulita cronică” este o inflamație recurentă sau persistentă care poate duce la complicații precum stenoza sau fistula.
Spitalizare și letalitate
Conform informațiilor din ghiduri, o creștere a ratei spitalizării din cauza complicațiilor bolii diverticulare a fost de fapt observată în țările occidentale în ultimele decenii, care afectează tot mai mult pacienții mai tineri. Conform rezultatelor studiilor de registru din SUA, incidența bolii diverticulului crește constant, în timp ce vârsta medie a pacienților care necesită spitalizare din cauza diverticulului este în continuă scădere.
Faptul că diverticulita acută este o boală care trebuie luată în serios este demonstrat și de datele care indică o rată a mortalității de până la 13% la pacienții internați.
Localizarea și patogeneza
Diverticulele de colon sunt proeminențe dobândite ale mucoasei și submucoasei prin goluri slab musculare în peretele colonului. De obicei se formează de-a lungul vaselor de sânge intramurale numite vasa recta. Dacă protuberanțele se extind în stratul muscular al peretelui intestinal, atunci există diverticuli colonici incompleti, intra-murali. Dacă toate straturile de perete sunt traversate, se vorbește despre diverticuli colonici complet, extramurali.
În țările occidentale, conform ghidului actual, diverticulii de colon se formează predominant în colonul din stânga, în timp ce în populația asiatică este afectat în principal colonul din partea dreaptă. Modificările apar de obicei în așa-numita sigma, o secțiune a intestinului în care pot fi găsite numeroase vasa recta, prevalează o presiune intraluminală ridicată și în care undele peristaltice ale mișcării intestinale se rup în fața rectului ca o oprire tampon.
Diverticuloza poate fi favorizată prin modificări ale țesutului conjunctiv și/sau modificări ale inervației intestinale în sensul neuropatiei enterice și a tulburărilor de motilitate intestinală rezultate. În plus, există în mod evident o predispoziție genetică pentru dezvoltarea diverticulozei sau a bolii diverticulare.
In protuberanțe se pot dezvolta inflamații, la care poate contribui, nu în ultimul rând, reținerea scaunului contaminat cu bacterii în lumenul diverticulului. Ca rezultat, poate exista o perforație, atât o perforație acoperită, cât și una deschisă. Atacurile recurente de inflamație pot provoca, de asemenea, fibroză locală, îngroșarea pereților și stenoză pe termen lung. Acest lucru poate duce la simptome de subileus și o ocluzie completă a colonului.
Factori de risc: multă carne, prea puțină fibră
Principalii factori de risc pentru dezvoltarea bolii diverticulare includ consumul insuficient de fibre dietetice. Acest lucru este deja indicat prin observații că tabloul clinic din Africa și Asia, unde dieta este în mod tradițional bogată în fibre, cu greu joacă un rol. Există, de asemenea, dovezi din studii că o dietă bogată în fibre poate reduce riscul de diverticulită cu sau fără complicații.
Datorită ideii că reziduurile nedigerate de nuci, cereale, porumb sau popcorn se blochează în diverticuli și ar putea duce la o acumulare de complicații, purtătorii de diverticuli și pacienții au fost deseori sfătuiți să evite aceste alimente, conform ghidurilor. Cu toate acestea, studii recente arată că consumul de nuci și produse din cereale nu pare să crească riscul de diverticulită, de fapt îl reduce.
Pentru o lungă perioadă de timp, consumul frecvent de carne roșie a fost, de asemenea, considerat un factor de risc pentru diverticuloză și diverticulită. Cu toate acestea, datele se contrazic. În timp ce, pe de o parte, studiile au constatat un risc crescut la consumul abundent de carne, un studiu transversal actual susținut de colonoscopie nu a putut confirma conexiunea. Rezultatele privind consumul de grăsimi și riscul de diverticuloză sunt, de asemenea, inconsistente.
Per ansamblu, combinația dintre aportul scăzut de fibre și consumul de multă carne roșie (116,6 g/zi) pare să crească riscul de a dezvolta boli diverticulare de 3,22 ori mai mare decât cea a fibrelor bogate (cel puțin 29 g/zi) și una aport scăzut de carne roșie (28,5g/zi), conform liniilor directoare. În ceea ce privește absorbția micronutrienților potasiu, beta-caroten, vitamina C și magneziu, se pare că nu există nicio asociere cu boala diverticulară.
Efectele fumatului sunt neclare și există, de asemenea, o lipsă de date concrete despre consumul de alcool.
Efectele obezității și lipsa exercițiului
Factorul general de risc pentru boala diverticulară este supraponderalitatea și așa-numitul stil de viață sedentar. Datele despre această asociere sunt, totuși, controversate: există studii serioase în care nu s-a putut stabili o conexiune directă, în timp ce pe de altă parte există studii care au determinat un risc crescut de 1,4 ori cu un indice de masă corporală peste 30. Asocierea pentru apariția complicațiilor în diverticulita existentă și supraponderalitatea sau obezitatea pare a fi chiar mai mare.
Situația este similară în ceea ce privește lipsa de exercițiu. Un studiu transversal recent publicat pe mai mult de 2.000 de subiecți testați nu a găsit nicio legătură între diverticuloză și activitatea fizică. Pe de altă parte, un risc cu 30% mai mare de diverticuloză a fost găsit la bărbații care stau cel puțin 52 de ore pe săptămână, comparativ cu bărbații care stau mai puțin de 16 ore pe săptămână. Mai multe studii prospective mari de cohortă arată, de asemenea, o reducere a riscului pentru boala diverticulară complicată, inclusiv sângerarea diverticulară datorată activității fizice, deși acest efect a fost documentat doar pentru un nivel ridicat de activitate, dar nu și pentru stresul ușor, cum ar fi mersul pe jos. Activitatea fizică intensivă a redus riscul de diverticulită cu 25% și sângerarea diverticulară cu 46%, comparativ cu bărbații cu activitate fizică redusă.
Ghidul enumeră comorbiditatea ca un factor de risc suplimentar, conexiunile fiind observate în special în hipotiroidism, diabet zaharat, hipertensiune arterială și boală renală polichistică. Există, de asemenea, date care indică un curs mai sever de boală diverticulară cu imunosupresie. În plus, anumite medicamente, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene și corticosteroizii, par să crească riscul de complicații din cauza bolilor diverticulare.
Diagnostic
Diagnosticul bolii diverticulului se bazează pe istoricul medical, inclusiv anchete despre utilizarea medicamentelor și factorii de risc generali, precum și examenul clinic. Conform liniilor directoare, sigma este sensibilă la presiune în timpul palpării, ocazional distanțată, iar percuția produce un sunet timpanic, adică un sunet strălucitor, asemănător unei tobe. În plus, o dependență de mișcare a durerii vorbește pentru o diverticulită sigmoidă.
În ceea ce privește diagnosticul diferențial, trebuie luat în considerare sindromul intestinului iritabil (IBS), în care pacienții cu IBS tind să fie mai tineri, în timp ce pacienții cu simptome asociate diverticulitei tind să fie mai în vârstă. Diverticulita trebuie întotdeauna luată în considerare în cazul durerilor abdominale acute, dar și la pacienții mai tineri, conform orientărilor actuale.
În plus față de palpare, percuție și auscultare a abdomenului, diagnosticul include un examen rectal, măsurarea temperaturii, determinarea leucocitelor și proteinei C-reactive (CRP) și o analiză a urinei. Debutul acut, durerea localizată, în creștere la nivelul abdomenului inferior stâng în legătură cu parametrii inflamației patologice (creșterea temperaturii 37,6 până la 38 ° C, CRP 5 mg/100 ml, leucocitoză 10-12000/μl) sunt constatări tipice ale diverticulitei. Parametrii inflamației se dezvoltă de obicei numai în decurs de una până la două zile. Pentru a confirma diagnosticul, liniile directoare recomandă sonografia abdominală, care poate fi utilizată pentru a confirma diagnosticul și a clarifica severitatea diverticulitei.
Dacă acest lucru nu este posibil fără nici o îndoială, trebuie luată în considerare tomografia computerizată. Deoarece se poate presupune că o colonoscopie prezintă un risc crescut de perforație în diverticulita acută, chiar dacă este ușor, această procedură nu face parte din diagnosticul de rutină.
Profilaxia primară și secundară
Ca profilaxie primară împotriva bolilor diverticulare, liniile directoare recomandă activitate fizică regulată, menținerea greutății normale și o dietă vegetariană bogată în fibre.
Conform liniilor directoare, recomandările clare privind profilaxia secundară nu sunt în prezent posibile din cauza lipsei studiilor relevante.
Terapia formei necomplicate
Dacă apar simptome acute, antibioticele pot fi prescrise în diverticulita necomplicată fără indicatori de risc pentru un curs complicat. Cu toate acestea, este importantă monitorizarea clinică atentă a pacientului. Dacă există un risc crescut de complicații, cum ar fi hipertensiunea arterială, afecțiunile renale cronice, imunosupresia și/sau diateza alergică, este indicată terapia cu antibiotice.
Boala diverticulară simptomatică necomplicată poate fi, de asemenea, tratată pe cale orală cu mesalazină, deși ingredientul activ nu este aprobat oficial pentru această indicație în această țară. Există, de asemenea, dovezi ale unei eficacități bune a antibioticului non-absorbabil rifaximin, care, la fel ca mesalazina, ar trebui testat în studii randomizate, prospective controlate cu placebo, cu obiective clare în această indicație, așa cum se solicită în liniile directoare.
În general, diverticulita acută necomplicată trebuie tratată în primul rând în mod conservator. Cu toate acestea, dacă nu există vindecare, poate fi luată în considerare o procedură operativă pentru a exclude complicațiile, dacă constatările progresează și simptomele sunt persistente.
Terapia formei complicate a bolii
Dacă există diverticulită complicată, este necesar un tratament internat.
Contrar celor recomandate anterior, concediul pentru hrană nu este absolut necesar. Hrănirea orală poate avea loc mai degrabă dacă situația clinică o permite. Dacă pacientul nu bea suficient, este indicată înlocuirea lichidului parenteral. Terapia cu antibiotice trebuie de asemenea inițiată. Ce ingredient activ este ales și, de asemenea, forma de aplicare, adică orală sau intravenoasă, depinde de situația individuală, de starea generală a pacientului, de profilul său de risc și de situația de rezistență regională.
Dacă pacientul nu răspunde în mod adecvat la terapia conservatoare, este indicată intervenția chirurgicală. Ori de câte ori este posibil, se recomandă o operație sub formă de rezecție electivă sigmoidă în intervalul neinflamator, deși, conform liniilor directoare, această procedură nu a fost încă dovedită în mod adecvat de datele studiului prospectiv.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln
[email protected]
Informatii suplimentare:
• Ghid privind boala diverticulară/diverticulită,
• Societatea germană pentru boli digestive și metabolice (DGVS), www.dgvs.de
Din perspectiva stomatologiei
Deși există în prezent o gamă largă de informații despre cauzele, cursurile și opțiunile de tratament pentru diverticulită, multe abordări de vindecare nu sunt susținute de dovezile necesare. În fiziopatologie, influențele multifactoriale joacă un rol, prin care, pe lângă structura peretelui intestinal, mobilitatea interstitiului și posibili factori genetici predispozanți, dieta poate avea o influență semnificativă. Probioticele sunt microorganisme vii care, administrate pe cale orală, pot afecta microflora consumatorului. Proprietățile pozitive par să includă o inhibare a aderenței agenților patogeni, o îmbunătățire a integrității mucoasei și, astfel, apărarea intestinală și o stimulare a sistemului imunitar. Acest lucru explică efectul terapeutic al bacteriilor probiotice, cum ar fi Lactobacillus casei și Lactobacillus paracasei pentru prevenirea apariției și reapariției diverticulitei, care nu a fost încă investigat în studii sistematice, dar a fost descris ca exemple.
Influența probioticelor asupra sănătății bucale:
Probioticele nu funcționează numai în tractul gastro-intestinal, dar au și un efect oral atunci când sunt ingerate. O ipoteză este că acestea înlocuiesc bacteriile cariogene și că în cele din urmă cavitatea bucală și dinții vor fi colonizați de bacterii non-cariogene. În mai multe studii, indiferent de produs sau de clasificarea exactă a probioticului, s-a arătat o reducere semnificativă a încărcării cu streptococcus mutans în salivă. Astfel, probioticele nu pot avea doar o influență pozitivă asupra sănătății intestinale (cum ar fi dezvoltarea și recurența diverticulitei), dar au și efecte de protecție a cariilor. Cu toate acestea, dovezile unui astfel de beneficiu sunt încă slabe. Deoarece bacteriile probiotice nu pot coloniza permanent cavitatea bucală, este necesar un aport regulat. Produsele lactate cu probiotice pot fi ușor implementate în aportul zilnic de alimente pentru copii și adulți în acest scop.
Prof. univ. Dr. Dr. Monika Daubländer
Consultant senior la policlinica pentru chirurgie dentară
Medicină universitară a Universității Johannes Gutenberg din Mainz
Policlinica pentru chirurgie dentara
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Dr. Dr. Peer W. Chamberlain
Clinică și policlinică pentru chirurgie orală și maxilo-facială la Universitatea din Rostock
35
18057 Rostock