Când are nevoie pacientul de dializă?

Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.

Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.

"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.

Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.

• DAZ.online
• DAZ/AZ
• DAZ 15/2018
• Când va fi pacientul .

Farmacia clinică

Progresia insuficienței renale poate fi estimată mai bine utilizând ecuația riscului KFRE

Când este diagnosticată insuficiența renală, apar întotdeauna mai multe întrebări. Una dintre ele este cât de repede se va dezvolta boala la pacientul respectiv, pentru a ajunge în cele din urmă la stadiul cunoscut în limba engleză sub denumirea „End Stage Renal Disease” (ESRD). Eșecul (aproape) complet al rinichilor este sinonim cu dializa, transplantul de rinichi (dacă acest lucru este încă posibil) sau moartea din cauza uremiei. Riscul unei scăderi rapide a funcției renale poate varia considerabil de la pacient la pacient (vezi caseta „Stadializarea insuficienței renale”).

Stadializarea insuficienței renale conform KDOGI [1]:

Etapa 1: RFG> 89 ml/min cu proteinurie: boală renală fără afectare funcțională

Etapa 2: GFR 60 - 89 ml/min fără proteinurie: insuficiență funcțională ușoară a rinichilor

cu proteinurie: boli de rinichi cu insuficiență funcțională

Etapa 3: GFR 30 - 59 ml/min: boală renală cu insuficiență funcțională moderată

Etapa 4: GFR 15-29 ml/min: boală renală cu insuficiență funcțională severă

Etapa 5: GFR

Dacă această evaluare a riscului reușește cu o fiabilitate acceptabilă, acest lucru aduce avantaje în decizie,

• care pacient ar trebui să fie observat mai atent și îngrijit puțin mai elaborat,
• pe care ar trebui să iei dietă puțin mai strict (care la urma urmei poate fi o restricție a calității vieții sale) și
• cine și cu ce urgență ar putea deveni un candidat pentru lista de transplanturi la Eurotransplant.

Creatinina serică și ureea serică ca criterii

Când ne uităm la prognosticul progresiei bolii, a devenit rapid evident că cei doi parametri convenționali de retenție - creatinina serică și ureea serică - erau potrivite doar într-o măsură limitată. Acești parametri au fost prea mult dintr-un instantaneu, influențați de masa musculară și de aportul alimentar actual. Simplul fapt că creatinina provine din mușchi și, prin urmare, este eliberată în sânge în cantități atât de mici atunci când există o lipsă de masă musculară încât nu se mai acumulează în mod vizibil chiar și cu insuficiență renală avansată, condusă și duce în continuare la multe diagnostice tardive (vezi caseta „ Problema valorii creatininei serice ").

Problema valorii creatininei serice

Creatinina este un deșeu biologic care provine din fosfatul de creatină, o rezervă energetică a celulelor musculare. Când creatina fosfat și-a dat grupul fosfat ADP, creatina rămasă se modifică prin închiderea spontană a inelului în creatinină, care nu mai poate prelua o grupare fosfat și este îndepărtată din celula musculară pentru eliminarea renală. Aproximativ 1% din creatină se pierde astfel în fiecare zi.

Creatinina se acumulează în ser atunci când funcția renală scade, dar este, de asemenea, crescută moderat la persoanele cu masă musculară peste medie, cum ar fi culturistii, în ciuda funcției renale normale. În schimb, o valoare (încă) normală a creatininei serice (

Formule nesigure

Cele două formule pe care laboratoarele de chimie clinică le utilizează pentru a converti creatinina serică la rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) se adaugă la inexactitate. Formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) și formula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) sunt numite după studiile în care au fost dezvoltate [3, 4] și ambele au un lucru în comun: Trebuie să faceți fără masa musculară și greutatea corporală - acestea nu sunt cunoscute de laborator. Rezultatul calculului se bazează pe o „persoană medie” cu o suprafață corporală de 1,73 m 2, ca soluție temporară. Trebuie remarcat aici că ancheta, conform căreia suprafața corporală medie a populației adulte din țările occidentale este de 1,73 m 2, are aproape un secol și astăzi cu siguranță nu mai reflectă realitatea. Toată această estompare are ca rezultat o inexactitate care se adaugă variabilității datorită diferitelor mase musculare.

Spre deosebire de formula MDRD și CKD-EPI, formula Cockcroft-Gault, care include greutatea corporală, oferă valori semnificativ mai fiabile [5].

Cu coeficient de albumină-creatinină pentru ecuația riscului KFRE

Din 2001, Navdeep Tangri și colab. Au testat formule pentru a identifica pacienții cu insuficiență renală în stadiul 3 până la 5 cu progres rapid al bolii (insuficiență renală completă care necesită dializă în termen de doi până la cinci ani). Studiul a fost finalizat în 2008, publicat în 2011, iar rezultatele au fost confirmate de o meta-analiză publicată în 2016 [6, 7].

Autorii au realizat rapid că o formulă cu 3 variabile bazată doar pe vârstă, sex și eGFR nu ar putea prezice riscul de progresie cu o precizie suficientă. O formulă cu 4 variabile adaugă coeficientul de albumină-creatinină în urină - similar cu clearance-ul creatininei, creatinina excretată în urină servește ca factor de corecție. O formulă cu 8 variabile include, de asemenea, patru parametri care sunt măsurați în ser, și anume calciu, fosfat, hidrogen carbonat și albumină. Deoarece rezultatele formulei cu 4 variabile sunt aproape la fel de exacte ca cele ale formulei cu 8 variabile, s-a stabilit ca formula mai simplă. Tangri îl pune la dispoziție sub forma unui „calculator de risc” pe pagina sa de pornire: kidneyfailurerisk.com [8].

Când se menționează astăzi „Ecuația riscului de insuficiență renală” (KFRE), se poate presupune că se intenționează formula cu 4 variabile. Un alt studiu a arătat de atunci că formula este aplicabilă și copiilor cu insuficiență renală cronică [9].

Analitică simplă

Determinarea cantitativă a albuminei și a creatininei în urină sunt analize relativ simple, care sunt disponibile chiar și ca metode la punctul de îngrijire pentru măsurare în cabinete sau farmacii. Deoarece Tangri nu oferă nicio specificație, eGFR poate fi încorporat mai precis în ecuație folosind formula Cockcroft-Gault decât pot face laboratoarele clinico-chimice cu formula MDRD sau CKD-EPI [5]. Cu KFRE, este disponibil un instrument pentru a identifica cu ușurință pacienții care sunt amenințați cu progresia rapidă a bolii lor renale.

Dieta și electroliți cu probleme

Îngrijirea farmaceutică a acestor pacienți începe cu sfaturile foarte exigente privind dieta lor.

Ghidul național de îngrijire a sănătății „Bolile renale la diabetul la adulți” recomandă un aport zilnic de proteine ​​de 0,8 g pe kg de greutate corporală, fără a intra în gradul de insuficiență renală. După cum a arătat studiul MDRD, un aport chiar mai scăzut de proteine ​​crește mortalitatea pacienților din cauza simptomelor de deficit de proteine ​​(kwashiorkor), care au un efect mai puternic decât ameliorarea simultană a simptomelor uremiei (datorită aportului redus de azot) [10].

Electrolitii serici importanți pentru nutriție la pacienții cu insuficiență renală sunt potasiul, fosfatul și mai ales sodiul. Dintre aceștia, potasiul este cel mai important parametru pe termen scurt, deoarece o creștere rapidă ca urmare a unei erori dietetice în insuficiența renală avansată din cauza aritmiilor poate duce la moarte.

Spre deosebire de potasiu, consecințele pe termen lung sunt în prim-plan cu fosfatul, în special calcificarea vasculară datorată fosfatului de calciu, care este puțin solubil la o valoare neutră a pH-ului. Valoarea normală a fosfatului din sânge este cuprinsă între 0,8 și 1,45 mmol/l și trebuie menținută constantă în aceste limite pentru a evita deteriorarea pe termen lung. Gestionarea corectă a fosfatului constă într-un aport redus de fosfat și utilizarea corectă a liantului de fosfați adecvat pacientului. În plus, majoritatea pacienților au o restricție de sare la 5 până la 6 g pe zi, pentru a contracara tendința crescândă la edem.

Acordați atenție posibilelor interacțiuni

Este de la sine înțeles că acești pacienți necesită o manipulare critică a medicamentelor (prescrise sau dorite pentru auto-medicație) care pot pune în pericol funcția renală. Acest lucru este valabil mai ales pentru AINS atunci când pacienții utilizează inhibitori ai sistemului renină-angiotensină (inhibitori ai ECA sau sartani) și diuretice. Interacțiunea cunoscută sub numele de „triple whammy” (triplu atac) este una dintre cele mai frecvente cauze ale insuficienței renale acute în geriatrie.

Nu mai luați metformină mai devreme?

Un exemplu al rolului farmacistului în îngrijirea pacienților cu insuficiență renală este sfatul privind planificarea terapiei pe termen lung pentru diabetici, mai ales că diabetul este una dintre principalele cauze ale bolilor cronice de rinichi. În martie 2013, Comisia pentru medicamente a Asociației Medicale Germane (AkdÄ) a raportat o creștere semnificativă a rapoartelor spontane, de ex. Uneori acidoză lactică fatală cu metformină [11]. Până în urmă cu câțiva ani, metformina a fost contraindicată în Germania cu o GFR sub 60 ml/min și poate fi administrată acum într-o doză redusă până la o GFR de 45 ml/min (corespunzând stadiului 3 conform KDOGI).

Cu rapoartele sale de caz de acidoză lactică, un studiu scandinav arată riscurile acestei practici la pacienții cu insuficiență renală cu progres rapid. În timpul perioadei de observație de doi ani, 5408 pacienți tratați cu metformină au prezentat trei cazuri de acidoză lactică, dar în mod surprinzător, niciunul dintre cei mai în vârstă. Într-unul dintre cazuri, comorbiditatea a fost carcinom pancreatic cu metastaze hepatice, dar autorii nu au văzut nicio legătură cu RFG. În celelalte două cazuri, care nu au prezentat nicio comorbiditate severă, GFR s-a îmbunătățit semnificativ după eveniment, din care autorii au concluzionat că o scădere rapidă a performanței renale a declanșat acidoză lactică [12].

O constelație similară este dată de insuficiența renală care a fost identificată ca pacienți cu risc prin intermediul KFRE. Prin urmare, utilizarea formulei la diabetici ar putea ajuta la oprirea creșterii acidozei lactice raportată de AkdÄ prin trecerea acestor pacienți de la metformină la insulină mai devreme decât prea târziu. Timpul trebuie să spună dacă acest lucru poate avea efect. |

[2] Kolb GF, Leischker AH. Medicina omului îmbătrânit. Companie de publicare științifică, Stuttgart 2009

[3] Levey AS și colab. O metodă mai precisă pentru a estima rata de filtrare glomerulară de la creatinina serică: o nouă ecuație de predicție, Ann Intern Med 1999; 130: 461-470

[4] Levey AS și colab. O nouă ecuație pentru a estima rata de filtrare glomerulară. Ann Intern Med 2009; 150: 604-612

[5] Alter M, Zieglmeier M. Formula perfectă. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58

[6] Tangri N și colab. Un model predictiv pentru progresia bolii renale cronice la insuficiența renală. JAMA 2011; 305 (15): 1553-1559

[7] Tangri N și colab. Evaluarea multinațională a acurateței ecuațiilor pentru prezicerea riscului de insuficiență renală. O metaanaliză. JAMA 2016; 315 (2): 164-174

[9] Winnicki E și colab. Utilizarea ecuației de risc de insuficiență renală pentru a determina riscul de progresie până la stadiul final al bolii renale la copiii cu boală renală cronică. JAMA Pediatr 2018; 172 (2): 174-180

[10] Ghidul național de îngrijire a sănătății pentru bolile renale la diabetul la adulți; Număr de înregistrare. nvl-001d, începând cu: 28.09.2015; www.awmf.org

[11] AkdÄ. Creșterea raportărilor spontane de acidoză lactică asociată metforminei. Dtsch Ärztebl 2013; 110 (10): A464

[12] Sterner G și colab. Funcția renală într-o cohortă mare de pacienți tratați cu Metformin cu diabet zaharat de tip 2. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12 (5): 227-231

---