Când Helicobacter pylori nu poate fi eradicat
Oferim conținut jurnalistic de înaltă calitate în oferta noastră online. Un jurnalism bun costă bani și o ofertă ca a noastră trebuie finanțată pentru a rezista. Pentru a putea citi conținutul de pe DAZ.online fără a plăti direct pentru acesta, câștigăm banii cu partenerii de publicitate și de urmărire.
Urmărirea înseamnă: cu informații stocate pe dispozitivul dvs., cum ar fi cookie-uri sau ID-uri de dispozitiv sau altele similare, reclamele și conținutul pot fi adaptate în funcție de profilul dvs. de utilizare. Din aceste informații, cunoștințele despre grupul țintă pot fi derivate și utilizate pentru dezvoltarea produsului.
Detalii despre trackerele utilizate în oferta noastră pot fi găsite în declarația noastră de protecție a datelor. Site-ul nostru web poate fi utilizat numai cu acordul utilizării cookie-urilor.
dragă utilizatorule,
înțelegem că confidențialitatea este prioritatea ta. Vă rugăm să ne înțelegeți și noi, trebuie să câștigăm bani cu munca noastră pentru a ne putea menține oferta.
Suntem cât mai sensibili posibil atunci când manipulăm datele clienților noștri.
Măsurile includ criptare completă și modernă prin HTTPS, utilizarea celor mai noi software și hardware și selecția atentă a partenerilor noștri publicitari.
Din acest motiv, oferta noastră nu poate fi vizualizată în prezent fără consimțământul pentru măsurile de publicitate și urmărire descrise mai sus. Încă lucrăm la o soluție alternativă de abonament pentru conținutul nostru digital. În acest moment am dori să subliniem că abonamentele tipărite nu sunt și abonamente digitale.
Farmacogenetica în practică
Un exemplu binecunoscut de investigație farmacogenetică care se efectuează înainte de începerea terapiei medicamentoase este detectarea unui receptor definit în legătură cu terapia anticorpului monoclonal umanizat recombinant trastuzumab (Herceptin®). Se utilizează numai în cazul unei forme speciale de cancer de sân metastatic, deoarece apariția excesivă a receptorului HER-2 trebuie detectată pe celulele tumorale [1]. Un al doilea exemplu actual este recomandarea FDA americană pentru warfarină, omologul american al fenprocumonului. Scopul este de a testa mutațiile în izoenzima 2C9 a citocromului P450 metabolizant și punctul de atac al medicamentului, vitamina K epoxid reductază (VKOR), înainte de a începe terapia. O doză de warfarină adaptată genotipului respectiv poate scurta atât faza de stabilire, cât și reduce riscul de complicații grave de sângerare [2].
Lunga încercare a doamnei Müller
Doamna Müller, o clientă a farmaciei în vârstă de 53 de ani, îi spune farmacistului istoricul ei medical atunci când răscumpără rețeta. Tocmai a ieșit din spital. Ai fi fost diagnosticat din nou cu ulcer duodenal. Totul s-a întâmplat foarte repede. Ar fi vărsat sânge și ar fi avut scaune foarte întunecate. Un vehicul de urgență ar fi dus-o la spital și acolo sângerarea ar fi fost oprită cu o gastroscopie și cu intestinul subțire.
Un test rapid de urează pentru a clarifica o infecție cu Helicobacter pylori (infecția cu H. pylori) a arătat un rezultat pozitiv. Acum urmează să primească terapia de eradicare a H. pylori. Farmacistul recunoaște terapia obișnuită triplă standard pe rețetă:
Pacientul ar trebui să efectueze terapia timp de o săptămână, apoi totul ar fi bine.
Două luni mai târziu, farmacistul o revede pe doamna Müller. Ea îi spune că a avut un alt test rapid de H. pylori cu rezultate pozitive, ca parte a îngrijirii ulterioare. Prin urmare, medicul a decis să repete tratamentul și speră că terapia va avea acum succes.
Farmacistul ia din prescripția doamnei Müller că a fost prescrisă aceeași terapie triplă. Cu toate acestea, medicul a crescut doza celor două antibiotice la 4 x 200 mg claritromicină și 4 x 500 mg amoxicilină. Ar trebui luat din nou timp de o săptămână.
Farmacistul nu a auzit de client o vreme până când fiica a venit la farmacie cu o rețetă și i-a spus că cea de-a cincea gastroscopie, după mai mult de cinci luni, a avut încă un rezultat pozitiv al H. pylori. În consecință, s-a făcut o antibiogramă în spital, cu un rezultat surprinzător: cultura H. pylori a fost rezistentă la claritromicină, dar totuși sensibilă la amoxicilina care a fost administrată și ea. Terapia cu antibiotice ar trebui trecută acum la minociclină și cefaclor, de această dată timp de două săptămâni.
După ceva timp, farmacistul află de la tânăra femeie că nici această terapie nu a arătat rezultatul dorit. O altă gastroscopie a adus știri și mai proaste, deoarece ulcerul gastric a recidivat în timp ce rezultatul H. pylori a fost încă pozitiv. Chiar și o nouă antibiogramă nu a dus la descoperiri noi.
Farmacistul, care a documentat cu atenție medicamentele doamnei Müller pe toată perioada și a inclus și rezultatele antibiogramei în dosarul său, se citește din nou cu atenție despre tabloul clinic, despre germeni și verifică literatura pentru discuțiile actuale pe această temă.
Apoi îl telefonează pe medicul curant. El îi explică faptul că lipsa de răspuns a pacientului nu poate fi explicată, dar că problemele de conformitate pot fi excluse ca cauză. Pacientul a refuzat să ia metronidazol ca terapie alternativă din cauza fricii de efecte secundare severe. Urmează o discuție tehnică intensă și farmacistul îi sugerează medicului ca pacientul să fie genotipat. Trebuie examinată gena izoenzimei 2C19 (CYP2C19) din sistemul citocromului P450. Printre altele, această enzimă este responsabilă pentru metabolismul diferiților inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) [4]. Când a întrebat despre rezultat două zile mai târziu, medicul i-a raportat, ușor euforic, că rezultatele testului farmacogenetic au arătat două alele de tip sălbatic, adică pacientul nu a avut mutații în gena CYP2C19. Prin urmare, ar trebui clasificat în grupul de metabolizatori (rapizi) (extensivi) (EM) pentru substraturi CYP2C19.
Pe baza investigației farmacogenetice, s-a făcut o nouă modificare a terapiei. La recomandarea farmacistului, metabolismul rapid al inhibitorului pompei de protoni a fost contracarat prin administrarea de 120 mg omeprazol, adică de trei ori doza terapiei standard de eradicare. Amoxicilina a fost, de asemenea, utilizată ca monoterapie la 3 x 750 mg. Gastroscopia efectuată după sfârșitul terapiei de două săptămâni a arătat, spre ușurarea tuturor celor implicați, că leziunea s-a vindecat. Un test rapid H. pylori și un test de respirație de 13 C au fost, de asemenea, negative. Acest rezultat a fost confirmat și în examinarea de urmărire, un an mai târziu. Există o reprezentare schematică a istoricului medical cu terapia de eradicare corespunzătoare
Testarea genetică - o investiție pentru viață
Cele două medicamente menționate mai sus joacă de obicei doar un rol subordonat în activitatea de farmacie de zi cu zi. Cu toate acestea, în viitor va deveni din ce în ce mai important ca farmaciștii să se ocupe de domeniul de cunoștințe farmacogenetic, deoarece multe alte medicamente relevante pentru practică sunt, de asemenea, afectate de acest subiect. Avantajul testării genetice: este pe tot parcursul vieții.
În special în domeniul metabolismului medicamentelor, farmaciștii au un avantaj de cunoștințe față de medici, așa cum sa raportat recent într-un sondaj publicat în Deutsche Apotheker Zeitung [DAZ 2008; 148 (27) 62-68]. Este de o mare importanță pentru viitor să extindem acest potențial. În acest fel, farmacistul se poate distinge în continuare ca un contact competent pentru pacienți și alți profesioniști din domeniul sănătății.
În următorul caz al pacientului, ar trebui arătat în mod clar că cunoașterea diferențelor genetice individuale și a efectelor acestora asupra terapiei medicamentoase poate avea deja un potențial extrem de înalt de calitate și potențial de consiliere terapeutică în activitatea de farmacie cotidiană. Este vorba despre un grup de medicamente ale căror prescripții iau fiecare farmacist zilnic, și anume inhibitori ai pompei de protoni (IPP). A fost selectat un caz de pacient autentic [3], care a fost transferat la o posibilă situație farmacist-medic-pacient pentru ilustrare (a se vedea caseta).
În cele ce urmează, diverse aspecte ale cazului pacientului vor fi discutate în contextul unui chestionar.
De ce a fost doctorul atât de euforic când a aflat de rezultatele genotipării?
Farmacistul i-a explicat că este posibil să se tragă concluzii despre metabolismul enzimei pe baza genotipului prezent. Dacă descoperirile identifică pacientul ca un metabolizator extins (EM), adică fără o mutație a genei CYP2C19 sau ca un metabolizator ultra rapid (URM) cu mutații punctuale speciale, acesta ar putea fi motivul pentru care blocantul pompei de protoni este metabolizat prea repede (Fig. 2 ).
Este crucial ca expunerea diferită la IPP la metabolizatori extensivi și slabi să conducă la valori diferite ale pH-ului gastric la pacienți. De exemplu, metabolizatorii extensivi sunt tratați cu 20 mg omeprazol pentru a măsura un pH al stomacului de 3,7, în timp ce metabolizatorii săraci au un pH al stomacului de 6,3. Valoarea mai mică a pH-ului metabolizatorilor extensivi este asociată cu un efect redus al terapiei de eradicare [6, 7].
Cu rezultatul genotipării CYP2C19EM, medicul a găsit un motiv pentru lipsa de răspuns la terapie:
Expunerea pacientului la inhibitorii pompei de protoni a fost probabil prea mică din cauza unei rate metabolice rapide. Valoarea pH-ului gastric a fost în consecință prea mică, astfel încât terapia nu a avut succes.
Ce efecte decisive are valoarea pH-ului gastric asupra succesului terapiei?
Studiile au arătat că succesul terapiei de eradicare este strâns legat de valoarea pH-ului gastric. Creșterea constantă a pH-ului gastric la valori mai mari de 6 și, în plus, evitarea progreselor acide, adică valori ale pH-ului mai mici de 4, sunt de mare importanță. Un exemplu de studiu este destinat să ilustreze acest lucru: în cadrul terapiei standard de eradicare, valoarea pH-ului gastric al pacienților a fost măsurată timp de 24 de ore. Pacienții cu eradicare reușită au avut o valoare a pH-ului gastric de 6,4, cei care au eșuat în terapia au avut doar o valoare de 5,2. În primul grup, valoarea pH-ului nu a fost practic niciodată sub 4 în niciun moment, în grupul eșecurilor tratamentului, cu toate acestea, valorile pH-ului au fost sub această limită timp de aproximativ șase ore [8].