Candida când trebuie tratată, cum și de ce Swiss Medical Journal
rezumat
Cu o mortalitate comparabilă cu cea a șocului septic (40% -60%), candidoza invazivă este o complicație nosocomială rară, dar în special temută. Cu toate acestea, acestea sunt dificil de diagnosticat, deoarece deși aproape 50% dintre pacienți sunt colonizați de drojdii din genul Candida în timpul unei șederi prelungite în terapie intensivă, doar o minoritate dintre aceștia dezvoltă candidoză severă. În afară de candidemie, niciun test de diagnostic nu poate distinge pacienții colonizați de cei infectați. La pacienții cu factori de risc, practica culturilor de supraveghere sistematică face posibilă depistarea precoce a colonizării și cuantificarea gradului acesteia. Tratamentul preventiv poate fi luat în considerare atunci când gradul de colonizare depășește un prag critic predictiv al infecției. Noi clase de antifungice urmează să revoluționeze regimurile actuale de tratament.
Epidemiologia candidozei
Deși sunt familiarizați cu manifestările cutanate și mucoase ale candidozei, care, de obicei, lasă puțin spațiu pentru diagnostic diferențial, clinicienii sunt uneori uimiți de diagnosticul formelor profunde sau sistemice, adesea paucisimptomatice la pacienții neimunocompromiși. Caracterizat printr-o rată globală a mortalității de peste 50% și prin mortalitate atribuibilă, definită ca proporția deceselor legate direct de episodul infecțios, de ordinul 30-40%, prognosticul lor este comparabil cu cel al șocului septic însoțit de insuficiență a unui organ. 1
Am dori să reamintim cititorului că acest articol nu acoperă candidozele care apar la pacienții neutropenici sau infectați cu HIV.
Candidemie
Se știe puțin despre epidemiologia candidozei severe la pacienții neimunocompromiși și există doar date epidemiologice precise pentru candidaemia, care reprezintă vârful aisbergului (Tabelul 1).
Datele de la peste 300 de spitale care participă la un program de supraveghere a infecțiilor nosocomiale din America de Nord (NNIS), disponibile pentru perioada 1990-1999, indică faptul că drojdiile din genul Candida sunt responsabile pentru 5% din bacteriemie, ocupând al patrulea rang, precedat doar de coagulază. stafilococi negativi, Staphylococcus aureus și enterococi. 2
Apariția tulpinilor Candida non-albicane
Gradul de sensibilitate a drojdiilor din genul Candida la derivații azolici variază de la o specie la alta. Candida glabrata (sau Torulopsis glabrata) prezintă uneori sensibilitate redusă la triazoli, iar Candida krusei este natural rezistentă (Tabelul 2). 1
În ultimul deceniu, proporțiile tulpinilor de Candida krusei și Candida glabrata au crescut semnificativ în anumite centre specializate în gestionarea pacienților neutropenici sau imunosupresionați, unde aceste specii reprezintă până la aproape două treimi din tulpinile de Candida. 3 Datele din literatura de specialitate arată că această evoluție nu a avut loc încă în majoritatea spitalelor generale, unde mai mult de două treimi din episoade se datorează tulpinilor sensibile la triazoli. 1.3
La Geneva, o revizuire a tuturor episoadelor de candidaemie care au avut loc între 1989 și 2000 arată că incidența candidaemiei a fost stabilă în general, sau chiar a scăzut ușor timp de trei până la patru ani, incidența medie fiind de aproximativ 0,3 episoade la 10.000 de zile de spitalizare. În plus, proporția tulpinilor potențial sau intrinsec rezistente rămâne sub 20%, inclusiv în terapie intensivă (fig. 1). 4
Patogenia candidozei severe
Majoritatea candidozei invazive sunt de origine endogenă. 5 Drojdiile din genul Candida aparțin, de fapt, florei comensale a tractului digestiv și a sferei orofaringiene. Modificările ecologiei microflorei rezidente, cum ar fi cele induse de administrarea de antibiotice, favorizează colonizarea progresivă a suprafețelor mucoasei. Când integritatea lor este compromisă, se dezvoltă o infecție invazivă locală și diseminarea hematogenă secundară poate apărea în timpul unui declin tranzitoriu al imunității. Transmiterea nosocomială prin manual este de asemenea bine demonstrată (fig. 2). 1
Dintre factorii care predispun la dezvoltarea unei infecții nosocomiale în general, unii sunt mai specifici și necesită o atenție specială (Tabelul 3). 6
Terapie cu antibiotice cu spectru larg
Orice antibioterapie, în special atunci când se utilizează agenți cu activitate anti-anaerobă, este potențial asociată cu un risc crescut de infecție fungică. 1.6
Colonizarea fungică
Colonizarea anterioară de către drojdii din genul Candida reprezintă cel mai important factor de risc. 5-7
Proporția pacienților colonizați crește treptat în timp, ajungând la 50% până la 70% pentru pacienții cu risc crescut. 3,4,8,9 Cu toate acestea, doar 1 până la 5% dintre aceștia vor dezvolta o infecție invazivă. În acest context, descoperirea colonizării sau a candidozei mucoase cutanate nu este suficientă pentru a justifica un tratament antifungic sistemic. 1.6
Abordarea diagnostic a candidozei invazive
Semnele clinice și culturile, altele decât hemoculturile, nu sunt foarte specifice, îngreunând diagnosticul precoce al candidozei invazive. În ciuda rezultatelor preliminare promițătoare, examinările serologice și tehnicile de detectare a antigenelor fungice sau prin PCR nu au încă o aplicație clinică recunoscută în unanimitate. 1
Diagnosticul candidozei invazive rămâne prezumtiv și, pentru moment, esențial clinic. Considerarea sistematică a factorilor de risc și determinarea indicelui de colonizare sunt elementele cheie ale unei adevărate abordări diagnostice care depășește aceste dificultăți prin inițierea unui tratament empiric precoce sau prezumtiv (fig. 3).
Într-o serie de 669 de pacienți admiși consecutiv la o unitate de terapie intensivă digestivă din Bordeaux, Dubeau și colab. a determinat în mod sistematic indicele de colonizare la pacienții care au prezentat o valoare proteică C reactivă mai mare de 100 mg/ml, rămânând mai mult de șapte zile sau expuși la cel puțin șapte zile de tratament cu antibiotice. 10 Dintre cei 89 de pacienți care îndeplinesc aceste criterii, 35 (39%) au dezvoltat un indice mai mare de 0,5 care a dus la un tratament antifungic empiric care a permis o reducere semnificativă a indicelui de colonizare la 34 dintre ei. Rata infecției severe cu Candida a fost foarte scăzută în această serie, deoarece doar un pacient din cei 89 monitorizați a dezvoltat în cele din urmă candidoză profundă.