Carcinom pancreatic - simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie

Cancerul pancreatic este o boală tumorală malignă a pancreasului, care apare de obicei sub forma unui adenocarcinom și este de obicei asociată cu un prognostic slab.

definiție

Cele mai frecvente neoplasme maligne ale pancreasului sunt adenocarcinoamele (95%). Ele apar din degenerescența malignă din partea exocrină a pancreasului. În plus, neoplasmele pot apărea și din celulele canalelor (tumori chistice), celulele parenchimatoase producătoare de secreție (tumorile acinare) și partea endocrină a pancreasului.

Epidemiologie

Incidența cancerului pancreatic în Germania este de aproximativ 10 din 100.000 de locuitori. Aceasta corespunde cu aproximativ 15.000 de cazuri noi pe an. Boala apare de obicei între 60 și 80 de ani. Bărbații și femeile sunt la fel de afectați. După carcinomul de colon și gastric, carcinomul pancreatic este a treia cea mai frecventă tumoare a tractului gastro-intestinal.Rata de supraviețuire la 5 ani este de 8% pentru bărbați și 7% pentru femei, cea mai mică dintre toate cazurile de cancer din Germania. Acest lucru rezultă, printre altele, din diagnosticul târziu și metastazele precoce și agresive.

cauzele

Conform ghidului AWMF, dovezile posibililor factori de risc pentru dezvoltarea carcinomului pancreatic exocrin sunt în prezent neclare. Prin urmare, nu există nicio recomandare dietetică specifică care ar putea ajuta la reducerea riscului de cancer pancreatic. Ghidul recomandă respectarea recomandărilor nutriționale actuale ale Societății germane de nutriție.

În special, în ceea ce privește aportul de fibre, consumul crescut de leguminoase și aportul crescut de fructe și legume, recomandarea nu este dovedită în mod clar, iar studiile corespunzătoare sunt uneori contradictorii. Aportul alimentar care conține vitamina C poate fi benefic pentru reducerea riscului de cancer pancreatic. Ghidul evaluează reducerea grăsimilor și a cărnii roșii în dietă, precum și selectarea unei diete cu conținut scăzut de colesterol, deoarece nu reduce riscul de a dezvolta cancer pancreatic. Consumul de alimente afumate/la grătar poate fi asociat cu un risc crescut de cancer pancreatic.

Pe de altă parte, ghidul recomandă evitarea consumului excesiv de alcool pentru a reduce riscul de cancer pancreatic.

Fumatul și obezitatea sunt factori de risc suplimentari pentru dezvoltarea cancerului pancreatic exocrin. Rudele de gradul I ale pacienților cu cancer pancreatic au, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta ei înșiși cancer pancreatic. Mai mult, boli precum sindromul Peutz-Jeghers, sindromul FAMM (inclusiv sindromul de carcinom pancreatic-melanom) și carcinomul ereditar al sânului și ovarianului prezintă un risc crescut de carcinom pancreatic. Pancreatita ereditară, pancreatita cronică de lungă durată și diabetul zaharat 2 cresc, de asemenea, riscul de cancer pancreatic.

Alți factori de risc potențiali pentru un risc crescut de cancer pancreatic sunt pesticidele, erbicidele, fungicidele, hidrocarburile clorurate, cromul și compușii cromului, câmpurile electromagnetice și vaporii de combustibil.

Patogenie

Cele mai multe tipuri de cancer ale pancreasului sunt adenocarcinoame (95%). Ele își au originea în degenerarea malignă a părții exocrine a pancreasului. Ele apar din precursorii premaligni ai epiteliului din canalul pancreatic (neoplazie intraepitelială pancreatică - PANIN). Progresia de la displazie la adenocarcinom se caracterizează prin acumularea de aberații genetice. Există, de asemenea, tumori chistice care apar din celulele canalelor și tumori acinare care sunt derivate din celulele parenchimale ale pancreasului care produc secreție.

Mai rar, există și tumori endocrine care apar din celulele endocrine ale celulelor Langerhans.

Simptome

Cancerul pancreatic nu prezintă de obicei niciun simptom precoce.

Simptomele posibile în cursul bolii sunt durerile abdominale superioare care cresc pe măsură ce tumora progresează, icter nedureros, greață, vărsături, scădere în greutate, pierderea poftei de mâncare sau dureri de spate nespecifice. Simptomele pot fi similare cu pancreatita cronică.

Poate apărea un așa-numit semn Courvoisier, o vezică biliară elastică nedureroasă, cu icter. Ca sindrom paraneoplazic, poate apărea hipercoagulabilitate. De asemenea, poate apărea tromboflebită recurentă în diferite locații.

Diagnostic

Un diagnostic care permite diagnosticarea „carcinomului pancreatic” ar trebui inițiat în cazul:

Nouă durere epigastrică și de spate
Nouă apariție a icterului nedureros
Diagnosticul inițial al pancreatitei acute de etiologie necunoscută la pacienți> 50

Mod de acțiune recomandat dacă se suspectează cancer pancreatic

Diferite metode sunt potrivite pentru clarificarea suspiciunii unei tumori. Acestea includ sonografia, endosonografia, CT multidetector, RMN cu MRCP (colangio-pancreatografie cu imagistică prin rezonanță magnetică) și ERCP (colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă).

Primul pas ar trebui să fie o ecografie abdominală superioară. Aici se poate face diagnosticul suspect de carcinom pancreatic sau pot fi deja detectate metastaze.

Cele două metode cele mai sensibile pentru detectarea cancerului pancreatic sunt CT multidetector și RMN în combinație cu MRCP. Endosonografia poate fi, de asemenea, foarte sensibilă într-o mână experimentată.

Dacă se detectează o masă în pancreas cu aceste metode, se recomandă examinarea markerului tumoral CA19-9.

Dacă în pancreas se detectează o masă potențial respectabilă suspectată de carcinom, aceasta trebuie rezecată în primul rând. Dacă există indicații diagnostice diferențiale care ar schimba procedura, de exemplu o metastază suspectată într-un istoric anterior al unei alte malignități, se poate efectua o biopsie ghidată endosonografic conform ghidului. Acest lucru ar trebui să se facă de preferință dintr-o masă a cărei puncție pare să aibă cel mai mic risc de complicații.

Înainte de a se putea efectua o terapie paliativă specifică, este obligatorie confirmarea biopsiei diagnosticului.

Diagnosticul de răspândire preoperator

CT multidetector și ultrasunetele endoscopice sunt metodele recomandate de liniile directoare pentru diagnosticarea răspândirii preoperatorii, adică pentru evaluarea extinderii tumorale locale și a resectabilității.

Pentru a evalua răspândirea sistematică, ghidul clasifică ecografia abdominală ca fiind obligatorie. Dacă aceasta nu prezintă metastaze sistemice, trebuie efectuată tomografia computerizată abdominală multidetectoră.

În plus, stadializarea tumorii trebuie să includă o examinare cu raze X în piept. Examinările opționale de stadializare sunt RMN și CT toracică. Stadiul laparoscopiei poate fi, de asemenea, utilizat ca opțiune. Acest lucru prezintă un interes deosebit dacă valoarea CA19-9 este crescută excesiv sau există o suspiciune de metastază peritoneală fără ca acest lucru să fie arătat în imagistică.

clasificare

Cancerul pancreatic poate fi împărțit în conformitate cu clasificarea TNM și UICC (Union for International Cancer Control).

Clasificarea TNM

A 8-a clasificare TNM din 2018 face următoarea clasificare:

T1: diametrul maxim al tumorii ≤2 cm
T2: diametrul maxim al tumorii ≤4 cm
T3: diametrul maxim al tumorii> 4cm
T4: Infiltrarea trunchiului celiac, a arterei hepatice comune sau a arterei mezenterice superioare
N1: 1-3 metastaze ale ganglionilor regionali
N2: ≥4 metastaze ale ganglionilor regionali
M1: metastaze la distanță.

Punerea în scenă UICC

UICC împarte cancerul pancreatic în următoarele etape:

Etapa 0: Tis (carcinom in situ)
Etapa I: T1 (IA) sau T2 (IB)
Etapa II: T3 (IIA) sau N1 (IIB)
Etapa III: T4 (Conform celei mai recente clasificări TNM [ediția a VIII-a], orice T este atribuit stadiului III imediat ce există o situație N2. Mai mult, trebuie să existe un M0. M1 este clasificat ca stadiul IV ca înainte )
Etapa IV: M1.

terapie

Singura metodă de terapie potențial curativă pentru cancerul pancreatic este terapia chirurgicală. Ca urmare, ghidul nu recomandă efectuarea chimioterapiei, chimioterapiei sau radioterapiei singure la pacienții cu cancer pancreatic rezecabil.

Ghidul evaluează laparoscopia în stadiu ca fiind facultativă pentru carcinoamele pancreatice evaluate ca rezecabile. Această metodă poate ajuta la clarificarea situației, mai ales dacă există suspiciuni clinice de carcinoză peritoneală sau dacă există ascită semnificativă.

Scopul rezecției chirurgicale în carcinomul pancreatic ar trebui să fie rezecția R0, adică îndepărtarea tumorii la cei sănătoși. Iată cea mai mare șansă de supraviețuire pe termen lung.

Resectabilitatea tumorii primare

Rezecția chirurgicală trebuie efectuată indiferent de vârsta pacientului. Comorbiditățile existente, de exemplu ciroză hepatică sau boli respiratorii cronice, pot fi totuși un criteriu pentru a nu avea o rezecție la un pacient.

Dacă organele învecinate sunt infiltrate de carcinomul pancreatic, tumora poate fi în continuare rezecabilă la o persoană sănătoasă, de exemplu cu ajutorul unei rezecții bloc. Cu toate acestea, dacă trunchiul celiac sau artera mezenterică superioară sunt infiltrate, ghidul nu recomandă rezecția tumorii primare.

Situația este diferită atunci când vasele venoase sunt infiltrate, de exemplu vena portă și/sau vena mezenterică superioară sau vena splenică. Conform ghidului, acest lucru nu ar trebui să constituie un criteriu de excludere pentru o rezecție tumorală primară.

Dacă sunt detectate metastaze la distanță, ghidul recomandă împotriva rezecției tumorii primare.

Profilaxia perioperatorie cu antibiotice trebuie utilizată dacă se rezecă carcinomul pancreatic. Acest lucru poate reduce incidența complicațiilor infecțioase postoperatorii, inclusiv a infecțiilor plăgii.

Amploarea rezecției

Dacă este prezent cancer al capului pancreasului, este de obicei indicată o duodenopancreatectomie parțială cu sau fără conservare pilorică. Dacă carcinomul se află în coada pancreasului, trebuie efectuată o rezecție pancreatică stângă. Dacă carcinomul este localizat în corpul pancreatic, este de obicei indicată o rezecție pancreatică stângă subtotală sau, dacă este necesar, o duodenopancreatectomie totală.
Ca parte a rezecției cancerului pancreatic, cel puțin zece ganglioni limfatici regionali trebuie îndepărtați.

Terapia neoadjuvantă și adjuvantă pentru cancerul pancreatic în afara mediului paliativ

În stadiul UICC I-III, ghidul recomandă efectuarea chimioterapiei adjuvante după rezecția R0 a tumorii, cu condiția să nu existe contraindicații.

Protocoalele de chimioterapie utilizate sunt: Gemcitabina și FU/acid folinic (protocolul Mayo). Chimioterapia adjuvantă trebuie inițiată în decurs de șase săptămâni postoperator și durata ar trebui să fie de șase luni conform ghidului.

Dacă există o stare de rezecție R1, chimioterapia aditivă trebuie efectuată pe o perioadă de șase luni. În cazul tumorilor avansate local clasificate ca inoperabile, se poate utiliza un concept de tratament secvențial constând din chimioterapie și radioterapie.

Terapia paliativă

Chimioterapia paliativă este recomandată de liniile directoare pentru carcinomul pancreatic metastatic sau local avansat cu un statut de performanță ECOG de 0-2.

Gemcitabina trebuie utilizată ca terapie de primă linie. Ca alternativă, terapia combinată constând din gemcitabină și receptorul EGF inhibitor al tirozin kinazei Erlotinib poate fi, de asemenea, utilizat pentru cancerul pancreatic metastatic. Deoarece pacienții fără o reacție cutanată recunoscută nu beneficiază de erlotinib, acest ingredient activ trebuie întrerupt timp de până la opt săptămâni după începerea tratamentului dacă nu există reacții cutanate.

O altă combinație pe care ghidul clasificat ca o recomandare „poate” pentru carcinomul pancreatic metastatic este protocolul FOLFIRINOX format din 5-fluorouracil/acid folinic, irinotecan și oxaliplatină.

prognoză

Prognosticul cancerului pancreatic este foarte restrâns. Este determinat de o diseminare limfogenică, neurogenă și hematogenă foarte timpurie a celulelor carcinomului. Diagnosticul se face de obicei doar într-un stadiu avansat, deoarece simptomele timpurii sunt adesea absente. Probabilitatea relativă de supraviețuire la 5 ani în 2014 a fost de 9% pentru bărbați și 10% pentru femei. Arată astfel cele mai scăzute rate de supraviețuire dintre toate bolile de cancer. Timpul mediu de supraviețuire după rezecția R0 este de aproximativ 17-28 luni și după rezecția R1/2 8-22 luni. Letalitatea postoperatorie este de aproximativ 25% în primul an. Prognosticul pentru endocrine și cistadenocarcinoame este oarecum mai bun.

profilaxie

În prezent nu se cunoaște o profilaxie medicamentoasă pentru reducerea riscului de cancer pancreatic. Neutilizarea nicotinei poate reduce riscul de cancer pancreatic. Ghidul recomandă, de asemenea, evitarea consumului excesiv de alcool. O dietă care conține vitamina C poate reduce riscul de cancer pancreatic.