Carcinomul sofagului el-IPH; Predarea textelor în patologie specială

definiție
Carcinomul esofagian este o tumoare malignă a esofagului. Tumorile pot fi împărțite în scuamoase (aprox. 50-60%), adeno (30-40%) 7 și carcinoame diferențiate la capăt (10%) 9. Melanoamele se găsesc în 0,1% din cazuri 7. Carcinomul esofagian este de departe cel mai frecvent neoplasm din esofag 8. (97-98% din toate tumorile acestui organ)

etiologie

Patogenie
Se știe că unul dintre primii pași în dezvoltarea carcinomului esofagian este transformarea epiteliului columnar în displazie epitelială columnară pentru CA cu celule scuamoase și mucoasa lui Barrett pentru CA 5 adeno. Cu toate acestea, alte mutații care sunt responsabile pentru o transformare malignă diferă apoi pentru ambele entități 5 .

Inactivarea genei supresoare tumorale p53 joacă un rol crucial în dezvoltarea carcinomului esofagian 5. În carcinomul cu celule scuamoase al esofagului, astfel de modificări pot fi detectate în aproximativ 33-55% din cazuri 6. Un procent ridicat din aceste mutații ale unei gene alelice se găsește fără pierderea celeilalte alele 6. Acest lucru are ca rezultat fie pierderea activității proteinei tp 53 (LOF), fie dezvoltarea efectelor oncogene (GOF) 6 .

Influențând negativ reglarea ciclului celular și „sistemul de reparare a nepotrivirii ADN-ului”, genele p15 și p16 contribuie, de asemenea, la progresia tumorii în carcinomul esofagian 5. Inactivarea p16 (pierderea unei alele a cromozomului 9p21-22; gena MTS -1, care codifică proteina p16 6) prin mutație, deleție și/sau hipermetilare duce la proliferarea necontrolată a celulelor 5. Pierderea alelei genei p16, care reglează funcția genei retinoblastomului, se găsește în 70-90% din tumori și poate fi deja detectată în populațiile de celule diploide din esofagul Barrett 5. Hipermetilările regiunii promotorului p16, pe de altă parte, se găsesc adesea în carcinoamele lui Barrett și cresc în cursul secvenței 5 .

Mai mult, o amplificare a ciclinei-D1 (gena ciclinei-D1 este localizată pe cromozomul 11q13) a fost detectată în celula scuamoasă CA, ceea ce conferă celulelor tumorale un avantaj de creștere 5. Studiile au arătat că supraexprimarea ciclinei D1 se corelează cu un prognostic slab, o frecvență crescută a metastazelor ganglionare, o rată ridicată de proliferare tumorală și un răspuns slab la chimioterapie 5 .

Modificările care apar și în epiteliul displazic și, astfel, la începutul dezvoltării carcinomului cu celule scuamoase ale esofagului se referă la pierderile de alelă (LOH) ale regiunii cromozomiale 3p14.2 6. Gena fragilă a triadei histidinei (gena FHIT) localizată aici este o genă supresoare tumorale care este deosebit de sensibilă la efectele cancerigenilor chimici Până la 80% din toate carcinoamele cu celule scuamoase ale esofagului prezintă o LOH a acestui locus genetic 6, prin care fumătorii înalți și alcoolicii au fost afectați mai frecvent decât la pacienții fără probleme anamnestice .

Amplificarea și supraexprimarea EGFR 6 se găsește la 40-71% din displazii și carcinoame invazive ale esofagului. În plus, ambii liganzi ai receptorului, EGF și TGF -α, sunt supraexprimați în celulele carcinomului 6. Studiile au arătat că amploarea supraexprimării EGFR se corelează cu gradul de diferențiere și frecvența metazelor ganglionare limfatice 6. Expresia liganzilor EGF și TGF -α este, de asemenea, asociată cu profunzimea invaziei și, în cele din urmă, cu prognosticul tumorilor 6 .

Macroscopie - Morfologie

Localizare:
Carcinoamele cu celule scuamoase se dezvoltă de obicei în esofagul mediu sau inferior 16, carcinoamele lui Barrett în treimea inferioară a esofagului toracic 1 10. Majoritatea tumorilor sunt profund invazive în momentul diagnosticului și, prin urmare, nu mai pot fi rezecate curativ 6. Dimensiunea medie a carcinomului cu celule scuamoase este de aproximativ 6,5 cm 8. Atunci când se evaluează dimensiunea tumorilor după fixarea formalinei, trebuie luat în considerare faptul că specimenul esofagian rezecat se micșorează considerabil (marginile de rezecție se micșorează la 32-39%, în timp ce marginile de rezecție proximală se micșorează mai mult 8). Tumora devine mai mică cu un total de aproximativ 10% 8 .

microscopie

Fig. 536: Metaplazie intestinală: înlocuirea epiteliului scuamos (roz pal, jumătatea superioară a imaginii) a esofagului inferior cu epiteliul coloanei cu celule calice (jumătatea inferioară a imaginii)

Fig. 562: Alăturat al epiteliilor scuamoase mature și al epiteliului de suprafață intestinală cu celule calice (PAS)

Fig. 170: Carcinomul Barrett al esofagului. Puteți vedea formațiuni tumorale glandulare, celulele tumorale cu relație nuclearo-plasmatică schimbată și nuclei hipercromatici cu parțial nucleoli clar recunoscători.

În plus față de carcinomul cu celule scuamoase „clasic” predominant, există și forme rare rare 6:

Variante ale morfologiei carcinomului cu celule scuamoase

Carcinom cu celule fusiforme	Macroscopic, ele apar ca forme configurate de polipoizi de carcinom cu celule scuamoase, care sunt compuse dintr-o componentă scuamoasă diferențiată și o componentă sarcomatoasă 6. În secțiunile sarcomatoase se poate există chiar o diferențiere a cartilajului, a țesutului osos sau a țesutului muscular 6. Datorită creșterii lor endoluminale, tumorile sunt de obicei diagnosticate devreme și, prin urmare, prezintă un prognostic relativ bun 6 .
Carcinom cu celule scuamoase bazaloide	Ele reprezintă o variantă extrem de malignă a carcinomului cu celule scuamoase în care domină celulele tumorale bazaloide monomorfe și apar doar câteva secțiuni tumorale mici cu diferențiere scuamoasă clară 6 .
Carcinom cu celule scuamoase verucoase	Sunt carcinoame cu celule scuamoase foarte rare, foarte diferențiate, care constau din celule tumorale care sunt relativ normale citologic și care cresc agresiv local, dar nu metastazează 6 .

Gradarea histopatologică este standardizată 3. Criteriile pentru clasificarea carcinomului cu celule scuamoase se bazează pe gradul de cornificare, formarea punților intercelulare și stratificarea asocierilor epiteliale 3. În adenocarcinoame, formarea structurilor glandulare este principalul criteriu 3 .

Răspândirea anatomică (stadializare) a acestor tumori este evaluată în conformitate cu clasificarea TNM 3 .

Morfologia tumorală după terapia neoadjuvantă

metastaze

clinică
Carcinomul esofagian este de obicei asociat cu simptome timpurii 9. Simptomul clasic principal este disfagia (dificultate la înghițire) 2 cu o frecvență de aproximativ 87% 9. Cu toate acestea, disfagia apare numai atunci când lumenul este restrâns cu mai mult de 50% 9 și este deosebit de vizibil la pacient când alimentele sunt uscate 2. Alte simptome includ pierderea în greutate (71%), durerea retrosternală (46%), insuficiența (30%) și pseudohipersalivarea (incapacitatea de a înghiți saliva) 9. Răgușeala, tusea și durerile de spate sunt simptome rare 9. O tumoră palpabilă și metastaze ganglionare cervicale palpabile se găsesc numai dacă creșterea tumorii este bine avansată 9. Sindroamele paraneoplazice pot fi observate mai ales în carcinoamele cu celule mici 8 .

Diagnostic

Fig. 538: Endosonografia esofagului: Cu ajutorul endosonografiei, peretele esofagului poate fi vizualizat sub forma a cinci straturi alternative de ecogenitate diferită, astfel încât adâncimea invaziei tumorale să poată fi determinată precis preoperator.
Primul strat este hiperecogen și reprezintă interfața dintre balon și membrana mucoasă superficială.Al doilea strat este hipoecogen și prezintă lamina propria și muscularis iar al treilea strat este din nou hiperecogen și reprezintă submucoasa. Al patrulea strat este hipoecogen și reprezintă muscularis propria iar al cincilea strat este din nou hiperecogen și reprezintă interfața dintre seroasă și țesutul înconjurător.
O lărgire a stratului mucoasă/submucoasă poate fi văzută în figura de mai sus

CT torace/abdomen: CT poate în principal Îngroșările asimetrice ale pereților (> 5 mm) dau primele indicații ale creșterii tumorii 1. Cu toate acestea, nu este capabil să diferențieze în mod adecvat adâncimile de penetrare a tumorii (stadiile T) 14 și servește mai degrabă pentru a investiga relația dintre tumora primară 2 și excluderea metastazelor îndepărtate 12. În ceea ce privește statutul T, examinarea este în primul rând importantă pentru evaluarea creșterii tumorale dincolo de perete (T4) și, eventual, pentru includerea structurilor învecinate [1] 4. Evaluarea stării N este îngreunată de faptul că nu toți ganglionii limfatici măriți conțin țesut tumoral și nu toți ganglionii limfatici afectați metastatic sunt măriți 14. Sensibilitatea și specificitatea sunt, prin urmare, date ca 11-77% și 71-95% 4. În general, totuși, ganglionii toracici și abdominali cu un diametru mai mare de 1 cm și ganglionii limfatici supraclaviculari> 5 mm trebuie priviți ca mărite și, prin urmare, suspectează 1 cel mai puternic superior 14. De exemplu, sensibilitatea la detectarea colonizării hepatice este de 70-80% 4 .

Fig. 539: CT toracic: Se poate observa o îngroșare a peretelui esofagian cu îngustarea lumenului

Diagnostice diferențiale

Tumori esofagiene benigne: leiomioame, lipoame, fibroame, hemangioame, neuroblastoame granulare (tumori Abrikossoff), papiloame, adenoame și polipi 9 .
Limfom Hodgkin 9
Cancerul cardiac 9
Stenoza cicatricilor 9
Achalasia 9
Diverticulul 9
Sclerodermia 9

terapie

Localizarea tumorii primare: cu cât este mai mare carcinomul, cu atât prognosticul este mai rău 8 .
Mărimea tumorii: cu cât lungimea și adâncimea de creștere sunt mai mari, cu atât prognosticul este mai rău 8 .
Tip de creștere: carcinomul scirros are cel mai prost prognostic din cauza stenozei premature și ireversibile și a cașexiei tumorale 8. Carcinoamele cu celule scuamoase cu creștere polipoidă sau pediculate au un prognostic mai bun decât formele stenozante și ulcerative 8 .
Numărul de ganglioni limfatici afectați 2: Cel mai important pentru prognostic este prezența sau absența metastazelor LN regionale 78 .
Sex și vârstă 2
Etapa 2 a TNM și adâncimea de invazie 7
Limfangioza carcinomatoasă [2]
Ora de funcționare 2
complicații ost-operatorii 2
R0 rezecție 27
Histologie 2

În cazul tumorilor avansate local, așa-numiții „respondenți” beneficiază în special de terapia multimodală 2. (Rata de supraviețuire la 10 ani de 45%) Terapia multimodală a condus astfel la o îmbunătățire semnificativă a prognosticului 2 .

Un procent neobișnuit de mare (aproximativ 10-15%) dintre pacienți prezintă multiple tumori primare și/sau tumori maligne în alte organe ale regiunii capului și gâtului [6]. aici doar 5-9% 6 .

Prevenirea
În prezent, nu există control medical preventiv în Germania 2. Singurele excepții sunt pacienții la care esofagul Barrett a fost diagnosticat endoscopic și care apoi sunt supuși endoscopiilor de control regulat 2. Eficacitatea acestei strategii de supraveghere este demonstrată de o rată în continuă creștere a cancerelor Barrett precoce diagnosticate 2. În prezent, aproximativ 40% din cancerele Barrett nou diagnosticate apar ca rezultate timpurii în clinica 2 .

lectură ulterioară

Evaluarea multimodală a cancerului esofagian: stadializare preoperatorie și monitorizarea răspunsului la terapie
Tae Jung Kim, MD; Hyae Young Kim, MD; Kyung Won Lee, MD; Moon Soo Kim, MD; Evaluarea multimodală a cancerului esofagian: stadializarea preoperatorie și monitorizarea răspunsului la terapie, RadioGraphics 2009; 29: 403-421

Carcinom esofagian
Siewert JR. Carcinom esofagian. Oncologul. 10.1007/s00761-007-1272-2.

Patologie și noua clasificare UICC a carcinomului esofagian
Wittekind C, Oberschmid B. Patologie și noua clasificare UICC a carcinomului esofagian. Oncolog. 2010 16: 453-461.

Carcinom esofagian - diagnostic și terapie
Baumhoer D, Ramadori G. Carcinom esofagian - starea actuală a diagnosticului și terapiei. Jurnal de gastroenterologie. 2005 aprilie; 43 (4): 399-409.

Carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom al esofagului
Bollschweiler E, Ell C. Carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom al esofagului. Oncolog. 2004 10: 1168-1178.

Etiologia, biologia moleculară și patologia carcinomului cu celule scuamoase ale esofagului
Offner FA. Etiologia, biologia moleculară și patologia carcinomului cu celule scuamoase ale esofagului. Patolog. 2000 septembrie; 21 (5): 349-57.

acreditări

1 Tae Jung Kim, MD; Hyae Young Kim, MD; Kyung Won Lee, MD; Moon Soo Kim, MD; Evaluarea multimodală a cancerului esofagian: stadializare preoperatorie și monitorizarea răspunsului la terapie, RadioGraphics 2009; 29: 403-421

2 J.R. Siewert, Esophaguskarzinom, Onkologe 2007, 13: 949-960

3 C. Wittekind, B. Oberschmid, Patologie și nouă clasificare UICC a carcinomului esofagian, Onkologe 2010, 16: 453-461

4 D. Baumhoer, G. Ramadori, Carcinomul esofagului - starea actuală a diagnosticului și terapiei, Z Gastroenterol 2005; 43: 399-409

5 E. Bollschweiler, C. Ell, carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom al esofagului, Onkologe 2004 • 10: 1168–1178

6 F. A. Offner, Etiology, Molecular Biology and Pathology of Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus, Pathologe 2000, 21: 349-357

7 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson și V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, ediția a 4-a revizuită

8 W. Remmele, Pathology Vol. 3 Liver, Galle, Pancreas, Respiratory Tract, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, ediția a II-a 1996

9 M. Müller, Chirurgie pentru studii și practică 2010/11: Ținând cont de catalogul subiectelor și de examenele orale din examenele medicale

10 W. Böcker, Patologie; Elsevier GmbH, München, ediția a IV-a 2008