Cașexie tumorală - Cum poate fi încetinit declinul • medic generalist online
Cachexia (greaca veche: starea proastă) înseamnă emoție patologică, foarte severă și este o situație frecventă în faza finală în numeroase boli cronice. Este deosebit de frecvent în tumorile maligne în stadiu avansat. În articolul următor sunt prezentate opțiunile de terapie stabilite și viitoare.
De-a lungul anilor, s-au încercat în numeroase grupuri de lucru din întreaga lume să se stabilească o definiție uniformă pentru cașexie; ultimul compromis acceptat în prezent de toate grupurile a fost publicat recent (cf. Prezentare generală 1 [1]). Trebuie făcută o distincție între malnutriție, adică H. Deficiență de micro- și macronutrienți cu scădere în greutate, aport redus de alimente de ex. B. prin pierderea poftei de mâncare (anorexie). Atât malnutriția, cât și cașexia afectează calitatea vieții pacientului, ducând la mai multe complicații, cum ar fi: B. Infecții, amânarea terapiilor planificate și sejururi îndelungate la spital. Diferența dintre cașexie și malnutriție este inflamația, care poate fi cel mai bine măsurată cu proteina C-reactivă (Tabelul 1). Cașexia este împărțită în precachexie, cașexie și cașexie cronică (Prezentare generală 2).
Terapia cașexiei include un concept de terapie multimodală care ar trebui utilizat împreună atât de specialist (de exemplu oncolog), cât și de medicul generalist. Cea mai importantă măsură terapeutică este tratamentul bolii de bază. Fără reducerea sarcinii tumorale, cașexia cu greu poate fi influențată. Numeroase abordări terapeutice sunt urmărite ca aditiv sau dacă boala de bază nu poate fi influențată.
Droguri stabilite
Medicamentele orientate spre simptome trebuie utilizate ca terapie de bază: de ex. B. Antiemetice, medicamente psihoactive, analgezice sau terapeutice gastrointestinale (procinetice, substanțe care modifică motilitatea: inhibitori ai pompei de protoni, parasimpatomimetice).
Corticosteroizi: 20 mg prednisolon sau 4 mg dexametazonă/zi stimulează apetitul, au un efect anti-emetic și îmbunătățesc rapid bunăstarea. Din păcate, aceste efecte se estompează după patru săptămâni. Principalele probleme sunt numeroasele efecte secundare, cum ar fi miopatia, osteoporoza, tromboza, edemul, imunosupresia, rezistența la insulină și dezvoltarea diabetului cu steroizi. Prin urmare, corticosteroizii nu sunt recomandați ca medicamente pe termen lung.
Progesteron: Acetat de megestrol (160 - 1.600 mg/zi) și acetat de medroxiprogesteron (30 - 1.200 mg/zi) stimulează pofta de mâncare, conduc la o creștere a greutății corporale, dar nu la masa corporală slabă și îmbunătățesc calitatea vieții. Efectele secundare sunt pronunțate: tromboembolism (5%), impotență la bărbați, sângerări vaginale/modificări ale pielii, hipertensiune arterială, hiperglicemie, edem și insuficiență suprarenală. Peșteră: Creșterea în greutate măsurată se poate datora doar retenției de apă.
Canabinoizi: Extractele de marijuana și delta-9-tetrahidrocanabinol = THC/dronabinol (Marinol®), 5-20 mg/zi, stimulează pofta de mâncare și au efecte pozitive asupra dispoziției, greață și durere (terapia SIDA). Efectele secundare/particularitățile sunt greața și vorbirea neclară. În plus, canabinoizii necesită o rețetă BTM. Sfat: creșteți încet doza de dronabinol până la max. 20 mg/zi timp de maxim două până la trei săptămâni, dacă nu reușiți, nu continuați.
Grelina și analogii săi: Un hormon peptidic al mucoasei gastrice (disponibil numai parenteral) duce la creșterea poftei de mâncare și la o scădere mai mică în greutate atunci când este administrat i.v., comparativ cu placebo. Un analog oral al grelei, anamorelina, este încă testat în studii și are ca rezultat creșterea greutății și rezistența la aderență [2]. Această formă orală de aplicare ar putea deveni o opțiune eficientă de terapie.
Alte substanțe eficiente
O serie de alte substanțe, dintre care unele au abordări foarte pozitive, sunt în prezent încă în faza de testare în studiile farmaceutice.
Următoarele substanțe au fost/sunt cercetate în ceea ce privește terapia malnutriției/cașexiei: insulină/modulatori ai sensibilității la insulină, hormoni de creștere, IGF-1, steroizi anabolici androgenici, SARMS, inhibitori ai proteazomilor, modulatori ai receptorilor ß, ß-hidroxi-ß- Butirat de metil, sulfat de hidrazină, trifosfat de adenozină (ATP). Cele mai interesante substanțe sunt:
Hormonul de creștere (GH): Scade grăsimea și mărește masa musculară și densitatea osoasă, îmbunătățește funcția imună și sexuală. Cu toate acestea, s-ar putea ca factorii de creștere să influențeze și creșterea tumorii. Ele cresc chiar mortalitatea la pacienții cu terapie intensivă.
Factor de creștere asemănător insulinei (IGF-1): Stimulează creșterea tumorii.
Niciuna dintre substanțe nu poate fi recomandată, deoarece nu poate fi exclusă stimularea celulelor tumorale.
Steroizi androgenici anabolizanți (AAS)/modificatori selectivi de răspuns la androgen (SARM): AAS, cum ar fi nandrolona, fluoximesterona sau oxandrolona, au fost testate în studii randomizate uneori mari (ECA) și după patru până la douăsprezece săptămâni au dus la o creștere a greutății, a masei corporale slabe și a apetitului. Dar sunt mai puțin eficiente decât corticosteroizii sau progesteronul. Nici efectele secundare - depresie, tromboembolism sau tensiune arterială crescută - nu trebuie neglijate. Prin urmare, utilizarea AAS nu poate fi recomandată.
Enobos scăzut este primul SARM testat în studii care arată că masa și rezistența corporală slabă cresc [3]. Când medicamentele din această clasă de substanțe intră pe piață, ele reprezintă o opțiune terapeutică.
Substanțe antiinflamatoare: Sunt disponibile studii pentru următoarele substanțe suplimentare: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, ASA, indometacin, diclofenac, inhibitori Cox-2), acizi grași omega-3, anti-citokine (anticorpi IL-6), melatonină, antioxidanți, JAK 1/2 inhibitori (ruxolitinib).
AINS: Toate substanțele de mai sus au fost testate pozitive în studii, iar unele au demonstrat îmbunătățiri în greutate și calitatea vieții. O analiză sistematică a evaluat 13 studii, dintre care șase au fost randomizate. Majoritatea erau mici, ne-randomizate, cu designuri sub-optime. 11 din 13 au arătat stabilizarea sau îmbunătățirea greutății sau a masei corporale slabe. Concluzie: AINS pot îmbunătăți greutatea, dar dovezile sunt prea slabe pentru a le recomanda. Efectele secundare trebuie, de asemenea, luate în considerare.
Acizi grași omega-3 (EPA): În numeroasele studii disponibile, 2,2-2,5 g/zi EPA, uneori în combinație, au fost utilizate aleatoriu. În 2007, acestea nu au fost recomandate de Institutul Cochrane. Într-un studiu recent al pacienților cu cancer pulmonar, s-a înregistrat creștere în greutate și masă musculară. Comparativ cu placebo, a existat, de asemenea, un răspuns tumoral mai bun, fără efecte secundare. Principala problemă este conformarea pacientului din cauza gustului și a eructării neplăcute. Concluzie: EPA merită încercat.
Substanțe fără efecte
Substanțele pentru care nu există avantaje clare sunt aminoacizii cu lanț ramificat. În câteva studii mici randomizate, acestea au condus la creșterea în greutate și la o îmbunătățire a calității vieții. Cu toate acestea, situația datelor este neclară.
Există puține studii fără date convingătoare pentru următoarele alte substanțe inflamatorii: infliximab, etanercept, pentoxifilină (fără rezultate pozitive), talidomidă (pofta de mâncare și creștere în greutate), claritromicină (creștere în greutate), melatonină (scădere în greutate mai mică, revizuire: supraviețuire îmbunătățită), antioxidanți (fără studii utilizabile fără prejudecăți), inhibitori de proteazomi (fără efect), beta-blocante (reducerea necesității de energie de repaus), HMB = ß-hidroxi-ß-metil-butirat + GLN + ARG (fără rezultate pozitive), sulfați de hidrazină (creștere în greutate), ATP (scăderea în greutate mai mică, creșterea musculară). Prin urmare, substanțele menționate nu pot fi recomandate pentru utilizare.
Substanțe noi
Anticorpi interleuchină-6: Interleukina 6 (IL-6) duce la pierderea musculară și este utilizată în diferite boli tumorale, de ex. B. Carcinomul pulmonar în stare cahectică, a crescut semnificativ. Pacienții cu niveluri crescute de IL-6 au o supraviețuire redusă. În studii de caz, anticorpul IL-6 tocilizumab (RoActemra®) a fost utilizat și cașexia s-a îmbunătățit datorită creșterii semnificative în greutate [4, 5].
IL-6 activează, de asemenea, calea JAK/STAT-3, o cale celulară cu inflamație pronunțată. După dezvoltarea unui inhibitor JAK-2 pentru mielofibroza bolii hematologice, studiile au arătat o creștere semnificativă a greutății în brațul verum [6]. Într-un studiu randomizat la pacienții cu cancer pancreatic, participanții cu administrare aditivă de ruxolitinib au câștigat semnificativ mai multă greutate comparativ cu placebo [7].
Miostatina reglează mușchiul scheletic, blocarea acestuia duce la o creștere a masei și forței musculare scheletice. Studiile cu un anticorp umanizat sunt în prezent efectuate la pacienții cu tumori cu pierderi musculare.
Concluzie: Noile substanțe prezintă efecte pozitive clare (IL-6-AK și inhibitor JAK) și au puține efecte secundare. Aceștia ar trebui să primească atenție în viitor, după investigații viitoare ulterioare.
Activitate fizica
O parte esențială a terapiei cu cașexie este activitatea fizică, care este semnificativ redusă la pacienții cu tumori. Acest lucru trebuie făcut în timpul și după terapia tumorală și ar trebui să includă antrenament de rezistență, forță și echilibru. Numeroase studii arată că antrenamentul de rezistență reduce inflamația și astfel contracarează catabolismul muscular. De asemenea, crește sinteza proteinelor, reduce degradarea proteinelor, îmbunătățește forța musculară, performanța fizică și calitatea vieții pacienților cu tumori [8].
Sunt necesare strategii individuale
Malnutriția/cașexia pacientului cu tumoră trebuie recunoscută și tratată într-un stadiu incipient, deoarece cașexia cronică nu mai poate fi influențată. Strategia de tratament trebuie să fie individuală, multimodală și să fie realizată în strânsă consultare între medicul de familie și specialist (Prezentare generală 3).
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.
Publicat în: Medicul generalist, 2016; 38 (2) paginile 36-41