Cazuri de diaree, diagnostice; terapie
Cazuri de diaree, diagnostic și terapie Clinică de gastroenterologie și hepatologie Spitalul Universitar din Zurich Caz 1 Femeie de 58 de ani cu diaree timp de 2 zile Diaree apoasă de 10 ori pe zi, chiar și noaptea Fără sânge Fără febră Crampe abdominale ușoare înainte de mișcări intestinale Nu este deshidratat Istorie: Nepoata nu are nici diaree Antibiotice Fără călătorie Până acum sănătos: medicamente BD Aspirincardio Întrebări: Diaree acută Diaree acută: Cultură? Cultură? Probleme: leucocite în scaun? Hemocult? Scump 1,5 5,8% culturi de scaun pozitive După 2 zile de infecție: doar 20% dovezi pozitive Terapie empirică cu antibiotice? Imodium?
Diaree acută: cultură Diaree acută: leucocite? Hemocult? 1. 2. 3. Diareea nativă diareea de călătorie diareea după antibiotice (> 3d hosp., Chemothera) diareea> 7 zile (HIV, chemo) prescrie selectiv culturi îndepărtați cultura cât mai devreme posibil + diaree sângeroasă febră înainte de empirică Th. Campylobacter Salmonella Shigella E. coli O157: H7 Clostridium diff. Cultură și toxină Gardia/Crytospor Cyclospora Isospora belli Microsp/M.avium procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Camplyobacter jejuni Salmonella Shigella STEC O157 Sânge ocult Antecedente de sânge în scaun Slutsker și colab. Ann Intern Med 1997; 126: 505 Diaree acută: globule albe? Hemocult? Diaree acută: antibiotice Terapie empirică: leucocite Salmonella 11-86% Hemocult 7-100% Diaree călător: Doză unică sau 1-5 zile (Ciproxină 500 mg 2/zi, Noroxină.) Foarte timpuriu Shigella 85-95% 34-73% localnici Diaree: + scaune sângeroase/febră 1-5 zile (Ciproxin 500 mg 2/zi, Noroxină.) Campylobacter STEC O157 25-80% 42-65% 38-83% 72-83% Diaree după antibiotice: vezi mai jos Clostridium diff 28-40% nu Terapie specifică în funcție de agentul patogen www.idsociety.org www.idsociety.org NEJM 350: 38-47,2004
Întrebări: cultură? Leucocite cu diaree acută în scaun? Hemocult? Terapie empirică cu antibiotice? Imodium? Nu Nu Nu Posibil (Nu) Numai cu diaree sângeroasă Februă rea AZ Suspiciune epidemică> 50% pozitivă cu germeni invazivi Poate ajuta la luarea deciziei cu privire la terapia empirică Nu există date disponibile Nu Cu diaree de călător o.k. Cu diaree nativă mai degrabă nu Nu cu diaree sângeroasă/febră Cazul 2 Femeie de 65 de ani destul de constipată de ani Nou: Creșterea diareei timp de câteva luni (scaun slăbit) Altfel asimptomatic Greutatea a scăzut cu 2 kg în aproximativ 6 luni (?) Hemocult 2 x negativ, Paraziți negativi, bacterieni negativi Hämoccult utile? DA NU Haemoccult - adesea folosit greșit! Sharma și colab. Am J Gastroenterology 2001; 96: 1256-1260 Revizuirea a 1000 de pacienți din spitalele din SUA: 421 de pacienți cu FOBT (hemocult) 53% rezultat pozitiv 70% inadecvat 17% deja V.a. Sângerări GI 30% colonoscopie Concluzia autorilor: FOBT este interzis în spitale! Colonoscopie Diaree cronică (clarificare) Prelucrare de bază: hemoleucogramă, valori hepatice, CRP, Ca, VitB12, Folsr. Valori tiroidiene Sprueserologie (HIV?) Diete, laxative, incontinență? Scaune grase elastază abdominală americană în scaun Istoricul scaunului Nu există scaune grase 1. Colonoscopie 2. Gastroscopie
Ce cauze ale diareei pot fi găsite cu endoscopie? Ce cauze ale diareei poate dezvălui gastroscopia? Colonoscopie dovedind: Cancer de colon Diverticuloză (stenoză) Colită ulceroasă Colită microscopică polip Tuberculoză intestinală Colită ischemică Boală grefă contra gazdă Gastroscopie care demonstrează: Boala Menetrier Mb. Sprue Whipple Sprue tropical Abetalipoproteinemie Hipo-/agamagloblobinemia pentru: Mb. Whipple Sprue Sprue tropical Abetalipoproteinemia Hipo-/Agammaglobulinemia Prevalență Sprue Fasano Gastroenterologie 2001; 120: 636-651 IBS: Cât de mult au Sprue? Sanders și colab. DDW 2001, Rezumat 103 Prevalență Prevalență Țară de screening Diagnostic clinic 300 pacienți cu IBS (criterii Roma II) 300 sănătoși Danemarca 1: 500 1: 10.000 Finlanda 1: 130 1: 1000 Germania 1: 500 1: 2300 Italia 1: 184 1: 1000 Doar 50% au Olanda 1: 198 1: 4500 simptome clasice Norvegia 1: 250 1: 675 Suedia 1: 190 1: 330 Anglia 1: 112 1: 330 SUA 1: 111 1: 10.000 MW 1: 266 1: 3345 Sprue: 4,7% sau 1:21 serologie pentru sprue (AGA + AEG IgA/IgG) dacă este pozitiv: gastroscopie cu biopsie sprue: 0,7% sau 1: 150
Clarificarea diareei în funcție de constatările scaunului Clarificarea diareei în funcție de constatările scaunului> 250 g scaun/du/o steatoree și/o malabsorbție> 250 g scaun/d 250 g scaun/du/o steatoree și/o malabsorbție> 250 g Scaun/d 250 g scaun/du/o steatoree și/o malabsorbție> 250 g scaun/d 250 g scaun/du/o steatoree și/o malabsorbție> 250 g scaun/d 125: diaree osmotică 50-125: mixt osmotic- Diaree secretorie 250 g scaun/du/o steatoree u/o malabsorbție Cauze: Infecții Colită ulcerativă Boala Crohn Colită microscopică Tumori neuroendocrine Laxative Limfoame Sprue> 250 g scaun/d Diaree osmotică Diaree secretorie 10/d) Pierdere în greutate de 10 kg, ușoară intoleranță la glucoză: Metastaze hepatice multiple Diagnostic: tumoare neuroendocrină
Depistarea tumorilor neuroendocrine Depistarea tumorilor neuroendocrine 2 x 5 acid hidroxi-indol acetic (în urină de 24 de ore) Modificări ale pielii, diabet nou, diaree secretorie Substanță P Polipeptidă pancreatică Cromogranină A VIP posibil gastrină CONCLUZIE Cazul 3 Cazul 4 În cazuri neclare, tipul de scaun determină cel puțin greutatea scaunului cel puțin o dată Căutarea specifică a intoleranței la lactoză merită. Depistarea tumorii neuroendocrine Femeia simplă de 28 de ani a revenit din Thailanda acum 3 săptămâni în Thailanda: diaree autotratament cu Ciproxin (3 d 2x500 mg) Are sens? DA NU
Cazul 5 Pacient în vârstă de 45 de ani dintr-o închisoare afectată de boala Crohn ED în vârstă de 18 ani la St.n. Rezecție ileozoecală Fără medicamente NOU: după diaree sângeroasă, abdomen DS L> R caz 5 enterografie CT (externă): 2 segmente ale peretelui intestinal mărit Colonoscopie: ileită, colon normal Terapie: 5-ASA + budesonidă Urmărire: îmbunătățire, mai puțin diaree și durere -> Caz azatioprină 5: 3 luni mai târziu caz 5 stat. Admitere cu diaree sângeroasă sub budesonidă + febră azatioprină, frisoane, scăderea în greutate DS pe întreg abdomenul Clostridium diff. Toxină A negativă
Cazul 5 Colita pseudomembranoasă Constatări endoscopice și histologie neconcludentă Terapia cazului 5? Solumedrol 250 mg IV pentru 3 zile? Metronidazol 500 mg po Vancomicină 125 mg p.o. de 3 ori pe zi 4 x rifaximină zilnică 400 mg p.o. 3 x zilnic clindamicină 500 mg p.o. Cazul 5 tratat de 4 ori pe zi extern: - Metronidazol 500 mg de 3 ori pe zi - Lactobacillus (Lacteol) ? -> FĂRĂ ÎMBUNĂTĂȚIRE
Caz 5 caz 5 i.v. Metronidazol, Stop: Budesonidă Abstinență alimentară Vancomicină prin tub gastric -> îmbunătățire semnificativă -> diagnostic: IBD + CDI sever, fără colectomie CDI ca factor de risc în IBD Rodemann și colab. Clin Gastro Hep 2007 St. Louis 3397 pacienți cu IBD (1998-2004) CD: dublat de la 9,5 22,3/1000 înregistrări UC: triplat de la 18,4-57,6/1000 înregistrări () CDI și IBD alți factori 2/3 3/4 de infecții la domiciliu dobândit Asociat cu chinolone 39% fără ABX în ultimele 2 luni Implicare a colonului și imunosupresie ca boală severă RF (20% colectomie) nu pseudomebranches scaune multiple pentru diagnostic
Eficacitatea Metronidazolului Fernandez JCG 2004 61/99 62% Musher CID 2005 161/207 78% Pepin CID 2005 323/435 74% Eficacitatea Metronidazol Pepin CID 2005 Sondajul IDSA a trecut la studiile de Vancomicină în Canada (Quebec) 1991-2002 2003-2004 66/688 (10%) 112/434 (25%) p 15.000> 50% creșterea creatininei Complicată CDI ileus colită colită Eșecul terapiei Metronidazol po 500 mg de 3 ori pe zi 250 mg de 4 ori pe zi Vancomicină p.o. 125 mg 4 x zilnic vancomicină po 500 mg 4 x zilnic + metronidazol i.v. 500-750 mg la fiecare 8 ore Pentru ileus: clisme cu vancomicină DDW, Chicago 2009 Concluzie Caz 5 bug vechi noi trucuri (BI Nap 1) Problemă de creștere a CDI - dobândită de comunitate -Testele de scaun IBD nu sunt întotdeauna sensibile Tratați corect boala severă Cazul 6 Pacientul de 52 de ani cronic diaree apoasă, IMC la 15 ore după anorexie restrictivă în adolescență AINS în artralgie Hipotiroidism substituit Culturi de scaune negative, serologie de sprue negativă, analiză de grăsime a scaunului normală, elastază normală
Colonoscopie Histologie Prima descriere: Definiții Colită microscopică (MK) Colită colagină 1976 Lindstrom CG. Pathol Eur 1976; 11 (1): 87-9 Colită microscopică 1980 Citește NW. Gastroenterologie 1980; 78: 264-71 Colită limfocitară 1989 Lazenby AJ. Hum Path 1989; 20: 18-22 Triadă de diagnostic: diaree cronică, apoasă, colonoscopie normală, histologie patologică
Medicamente și colită colagenă Medicamente și colită limfocitară Fernandez-Banares și colab; amj Gastroenterol 2007; 102: 324 Fernandez-Banares și colab; 9mg/zi Caz de concluzie 6 Gândiți-vă la colită microscopică în cazul: diaree apoasă> 4 săptămâni + xerostomie + probleme articulare + psoriazis medicamente specifice sexului feminin Nivel 3: steroizi 10-60mg/zi durata terapiei 8 săptămâni