Ce abordări terapeutice pentru hipo-HDL-colesterolemie Swiss Medical Review

rezumat

Valoarea prognostică a HDL-colesterolului pentru bolile cardiovasculare este cel puțin egală cu cea a LDL-colesterolului. Hipo-HDL-colesterolemia este principala dislipidemie întâlnită în populația generală. Se așteaptă să crească brusc odată cu progresia obezității și a diabetului de tip 2, care poate deveni o preocupare clinică majoră. Creșterea colesterolului HDL nu este încă un obiectiv terapeutic primar pentru reducerea riscului, dar este considerată ca un factor care agravează riscul cardiovascular. Nivelurile HDL serice răspund în mod variabil la modificările stilului de viață. Tratamentul farmacologic poate duce la creșteri mai mari ale colesterolului HDL și poate fi luat în considerare la pacienții cu risc crescut.

Introducere

Lipoproteinele cu densitate ridicată (HDL) au valoarea prognostică a bolii cardiovasculare (CVD) la fel de puternice ca lipoproteinele cu densitate mică (LDL). Concentrația serică de HDL se exprimă prin conținutul său de colesterol (HDL-c). O scădere cu 1% a nivelurilor HDL-c crește riscul de BCV cu 2-3%, comparabil cu modificarea riscului asociată cu o creștere a LDL-c cu 1%. LDL-urile sunt țintele principale ale oricărui tratament al pacienților pentru dislipidemie/risc de BCV. Pe de altă parte, HDL nu apare ca obiectiv principal în recomandările emise de comitetele de experți. Aceasta reflectă lipsa relativă de studii clinice care demonstrează că o creștere a HDL-c scade riscul. Pentru experții care se bazează pe medicamente bazate pe dovezi, datele nu sunt încă suficient de convingătoare pentru a plasa HDL-urile în fruntea luptei împotriva BCV.

Cu toate acestea, nu poate fi ignorat faptul că hipo-HDL-colesterolemia este principala dislipidemie întâlnită în populație. Acest lucru se va agrava în următorii câțiva ani odată cu explozia obezității și a diabetului de tip 2. Dislipidemia lor principală este scăderea HDL-c. Prin urmare, va trebui să acordăm mai multă atenție nivelurilor reduse de HDL-c.

Hipo-HDL-colesterolemie: ce prag, pe cine să trateze?

Ce este hipo-HDL-colesterolemia? Există un anumit consens între recomandările europene și americane cu privire la valoarea limită a colesterolemiei hipo-HDL. Noile linii directoare europene 1 propun o valoare de 1 mmol/l HDL-c (bărbați) (ca și liniile directoare americane) 2 și 1,2 mmol/l (femei) (1,3 mmol/l pentru americani). Societatea Americană pentru Diabet (ADA) oferă o valoare unică pentru bărbați și femei (1 mmol/L).

În timp ce toate recomandările prevăd niveluri dorite de HDL-c, niciuna nu susține o cerință pentru atingerea acestor valori, cel puțin în gestionarea inițială. Prima obligație este de a optimiza nivelurile LDL-c ale pacientului. Odată ce acest lucru a fost atins, tratamentul farmacologic al HDL-c ar putea fi luat în considerare dacă a) nivelurile rămân sub valorile dorite (mai ales dacă LDL-c rămâne ridicat) și b) pacientul se află într-o categorie de risc ridicat. ( CVD stabilit, diabet, sindrom metabolic).

Metabolismul HDL

medical

Tratament

Managementul pacientului cu hipo-HDL-colesterolemie urmează modelul clasic stabilit pentru oricine cu dislipidemie. Prima abordare vizează o schimbare a stilului de viață (Tabelul 1).

Modificări medii ale nivelului HDL-colesterolului (HDL-c) în funcție de modificările stilului de viață sau de tratamente

Stil de viata

Pierdere în greutate

Există o corelație inversă între indicele de masă corporală și nivelurile HDL-c. Motivele nu sunt clare. O contribuție importantă vine de la nivelurile destul de ridicate de trigliceride asociate adesea cu excesul de greutate, deoarece metabolismul lipoproteinelor bogate în trigliceride (VLDL, chilomicroni) și cel al HDL sunt puternic și invers corelate (Figura 1). O meta-analiză a mai mult de 70 de studii a sugerat că o pierdere de un kilogram este asociată cu o creștere de 1% a HDL-c. 3

Activitate fizica

Numeroase studii au arătat în mod clar un efect benefic al activității fizice asupra nivelurilor HDL-c. Se pot trage trei concluzii. În primul rând, mai degrabă frecvența decât intensitatea (peste un prag) a activității fizice este cea care îmbunătățește în mod optim HDL-c. A doua concluzie este că o creștere a HDL-c nu necesită pierderea în greutate. 4 În cele din urmă, beneficiul activității fizice se manifestă după câteva luni și continuă cu menținerea activității. Mecanismul nu este cunoscut, dar îmbunătățirea activității lipoproteinelor lipazice joacă un rol. Această enzimă, responsabilă de catabolismul VLDL și al chilomicronilor, scade nivelul trigliceridelor.

În conformitate cu aceste concluzii, liniile directoare europene propun o dietă minimă de 30 de minute de activitate moderată (mers rapid) în fiecare zi sau de cel puțin cinci ori pe săptămână. 1

Dietă

Există patru componente ale dietei de luat în considerare. Grăsimile saturate cresc nivelul HDL-c, dar și LDL-c, ceea ce neutralizează beneficiul oferit de HDL-c. Grăsimile monosaturate, pe de altă parte, nu au niciun efect asupra LDL-c. Deoarece efectul grăsimilor mononesaturate asupra HDL-c este neutru, înlocuirea acestora cu grăsimi saturate va îmbunătăți raportul LDL-c/HDL-c. 5 Înlocuirea grăsimilor cu carbohidrați tinde să scadă nivelul HDL-c, cel puțin pe termen scurt sau mediu. Acest lucru este legat de hipertrigliceridemia care însoțește o dietă bogată în carbohidrați. Uleiurile de pește, bogate în acizi grași polinesaturați omega-3, cresc nivelul HDL. Puținele studii clinice indică faptul că riscul de BCV este, de asemenea, redus. Cu toate acestea, contribuția creșterii HDL-c la reducerea riscului nu este stabilită în mod clar, deoarece acești acizi grași influențează alte căi metabolice favorabile sistemului vascular.

În cele din urmă, există problema alcoolului. Este bine stabilit că consumul moderat (2-3 pahare de vin/zi pentru bărbați, 1-2 pahare/zi pentru femei) crește HDL-c și scade riscul. Efectul benefic nu se limitează la un singur tip de băutură alcoolică. 7 Pentru pacientul care are obiceiul de a bea alcool, poate fi recomandată o frecvență moderată continuă. Cu toate acestea, nu este recomandabil să oferiți consum de alcool în scopuri terapeutice pacienților care nu au acest obicei. Consecințele patologice ale abuzului de droguri sunt prea mari.