Centrele primesc intestine leneșe pe degetele de la picioare
Dismotilitatea gravă a intestinului este adesea diagnosticată târziu. De ce este acest lucru și cum pot fi tratate aceste tulburări, explică PD Dr. Interviu cu Jutta Keller.
De
PD Dr. Jutta Keller
Poziția reală: Șef al diagnosticului funcțional gastrointestinal la Clinica Medicală a Spitalului Israelit din Hamburg
Carieră: Examinarea de stat din 1994, disertația din 1996, formarea continuă ca internist și dezvoltarea diagnosticului funcțional gastroenterologic la Israelitisches Krankenhaus Hamburg. Sejur de cercetare 2006 la Clinica Mayo din Rochester, SUA. Medic superior din 2006. 2005/06 președinte al Societății germane pentru neurogastroenterologie și motilitate (DGNM). 2007 abilitare și 2008 venia legendi.
Focus: Sindromul intestinului iritabil, tulburările de motilitate intestinală, bolile inflamatorii intestinale, participarea la diferite recomandări consensuale ale DGVS și DGNM pentru diagnosticarea funcțională a tractului gastro-intestinal. Rolul principal în ghidul S3 pentru diagnosticul și tratamentul tulburărilor de motilitate intestinală.
Ziarul medicilor: Domnișoară Dr. Keller, tulburările de motilitate intestinală afectează un număr mare de persoane, dar formele cronice severe sunt puțin cunoscute. De ce este asta?
PD Dr. Jutta Keller: Acest lucru se datorează în special faptului că nu există multe centre care să poată diagnostica dismotilitatea severă. Acest lucru necesită adesea metode tehnice foarte complexe, care nu sunt disponibile la fiecare clinică universitară. În plus, unele dintre aceste tulburări sunt rare, așa că li se acordă mai puțină atenție.
Aceste tulburări ale motilității intestinale apar ca imagini clinice primare sau sunt, de preferință, un simptom secundar al altor boli de bază?
Subsol, pivniță: Asta depinde, printre altele, de grupa de vârstă la care te uiți. Dacă tulburările severe de motilitate apar deja în copilărie, acestea sunt în principal tulburări congenitale.
La adulți, este important să căutați afecțiuni subiacente care pot provoca tulburări de motilitate intestinală. Acestea includ unele boli neurologice sau unele boli endocrinologice. Tulburările severe de motilitate intestinală pot apărea în contextul diabetului zaharat.
Cu toate acestea, atunci când se caută cauza, nu se găsește adesea o boală de bază declanșatoare și se va considera tabloul clinic ca primar.
Ai putea da un exemplu?
Subsol, pivniță: Tulburările severe ale motilității intestinale sunt numite în principal după simptomele pe care le declanșează și organul în care apar. Toate pot apărea atât primare, cât și secundare, cum ar fi pseudo-obstrucția intestinală cronică (CIPO), cea mai severă formă de tulburare a motilității intestinului subțire.
De exemplu, vedem CIPO ca secundar la pacienții cu boala Parkinson. Tulburările genetice joacă un rol în unele dintre aceste imagini clinice, dar până acum nu au fost detectate în „diagnosticul de rutină”. Adesea, în ciuda tuturor îngrijirilor, nu putem găsi o cauză a tulburării motilității.
Există un corelat fiziopatologic comun al tulburărilor de motilitate intestinală?
Subsol, pivniță: Găsim fie o tulburare de nivel neurologic care afectează creierul, fie măduva spinării, dar cel mai frecvent sistemul nervos intestinal. Se poate întâmpla și ca mușchii intestinali să fie bolnavi, astfel încât „comenzile neuronale” să nu poată fi puse în aplicare.
În plus, există tulburări mezenchimale cu modificări cantitative și/sau morfologice ale celulelor, precum și tulburări ale anumitor celule musculare modificate, celulele Cajal interstițiale (ICC), care mediază între nervi și mușchii intestinali.
Există suprapuneri simptomatice între tulburările de motilitate intestinală și sindromul intestinului iritabil. Se poate diferenția acest lucru clinic și anamnestic de tulburările de motilitate intestinală și obstrucțiile mecanice?
Subsol, pivniță: Acest lucru nu este adesea posibil cu formele ușoare de tulburări ale motilității intestinale, mai ales că știm că modelele de mișcare intestinală pot fi, de asemenea, perturbate în sindromul intestinului iritabil.
Cu toate acestea, dacă există variante severe în care tulburările de motilitate în sine explică întregul tablou clinic, de exemplu în cazul unei pseudo-obstrucții intestinale, atunci există caracteristici de diferențiere.
De exemplu, în sindromul intestinului iritabil, nu se întâmplă ca pacienții să dezvolte modificări vizibile în imagistică, cum ar fi bucle intestinale foarte dilatate.
Pacienții cu colon iritabil se plâng adesea de afecțiuni extraintestinale suplimentare, cum ar fi dureri de cap sau durere la atașamentele de tendon. Dacă, pe de altă parte, există semne ale altor tulburări neurologice, de exemplu o tulburare de golire a vezicii urinare, atunci aceasta indică mai degrabă o tulburare de motilitate „reală” a intestinului.
Ghidul S3 privind tulburările de motilitate intestinală scrise de dumneavoastră și colegii dvs. pe această temă arată că tulburările severe de motilitate sunt boli complexe și adesea rare. Ce șanse are cineva de a ajunge la un diagnostic într-un timp rezonabil?
Subsol, pivniță: Acest lucru depinde de cât de des, cât de acut și cât de sever este tabloul clinic și cât de atenți sunt medicii examinatori.
Este corect și important ca, în cazul unor plângeri corespunzătoare, să fie clarificate mai întâi diagnostice suspectate mai frecvente, cum ar fi bolile inflamatorii cronice intestinale, aderențele sau bolile tumorale. Urmărim acest lucru cu analize de sânge, endoscopie, sonografie și alte metode imagistice.
Dacă astfel de examinări standard nu produc rezultate inovatoare, diagnosticul pacienților cu reclamații grave nu ar trebui să se oprească aici.
Puteți oferi un exemplu de tulburare de motilitate?
Subsol, pivniță: O femeie în vârstă de 45 de ani a avut un accident grav de motocicletă, cu leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării, inclusiv paralizie a extremităților, cu aproximativ zece ani înainte să ni se prezinte. Acestea s-au retras, dar ceea ce a rămas a fost o constipație încăpățânată care s-a înrăutățit în timp.
Am examinat acest pacient în detaliu, am efectuat un diagnostic complet de motilitate al tractului gastro-intestinal și practic am înregistrat doar constatări normale. Testul Hinton, cu care am putut determina un timp de trecere a colonului grav întârziat, a fost o excepție.
Pacientul nu a putut, de asemenea, să relaxeze suficient sfincterul anorectal în timpul mișcărilor intestinale, iar sfincterul nu s-a deschis la timp.
Toate încercările de terapie conservatoare au eșuat, motiv pentru care am considerat deja o colectomie. În primul rând, totuși, a existat o încercare de terapie de două luni, cu instruire în biofeedback, pentru a îmbunătăți funcția de golire. Aceasta a avut succes și operațiunea a putut fi anulată.
Trecerea întârziată prin intestinul gros trebuia, așadar, interpretată ca „ape îndepărtate”, iar pacientul suferea de disinerie a planșei pelvine tratabile.
Așadar, pot recomanda doar: Dacă există reclamații severe care nu pot fi explicate prin metode de diagnostic standard, acești pacienți ar trebui direcționați către un centru gastroenterologic, unde pot fi efectuate metode de diagnostic specifice, în special măsurători ale motilității intestinale.
mai multe despre subiect
Dismotilitatea gravă a intestinului este adesea diagnosticată târziu. Acest lucru nu se datorează doar lipsei de conștientizare. Puteți citi despre motive în dosarul de gastroenterologie al „Ärzte Zeitung” .
Cum poate fi găsit un astfel de centru?
Subsol, pivniță: Metode complexe de măsurare a motilității intestinale sunt oferite de probabil șase până la zece centre specializate din Germania. Gastroenterologii care primesc informațiile relevante la congresele de specialitate vă pot ajuta cel mai bine, altfel puteți să le cercetați pe internet.
Ce doriți de la medicul de familie și de la interniști rezidenți în ceea ce privește diagnosticul?
Subsol, pivniță: Principala mea preocupare sunt pacienții cu simptome grave. Dacă diagnosticul normal a fost epuizat cu dvs. și nu a adus niciun rezultat tangibil și dacă pacientul nu a putut fi ajutat cu modificări dietetice și alte măsuri, atunci ar trebui trimis la un specialist. Acest lucru ar scurta semnificativ drumul pe care l-au parcurs unii dintre acești pacienți.
Cum arată un diagnostic gradat în astfel de cazuri în Hamburg?
Subsol, pivniță: Dacă diagnosticul preliminar nu a clarificat încă toți parametrii formelor secundare de tulburări de motilitate, de exemplu boli imune rare, îl vom face. De obicei, este un simplu test de sânge. De asemenea, este important ca întregul tract gastrointestinal să fie examinat folosind imagistica. La mulți dintre pacienții care vin la noi, intestinul subțire nu a fost încă înțeles.
De asemenea, pot exista aderențe, stenoze sau diverticuli care pot explica simptomele. La pacienții cu simptome semnificative, testăm funcția de transport a întregului tract gastrointestinal.
Acestea sunt adesea teste simple de respirație care ne pot spune cât de repede transportă stomacul și intestinul subțire pulpa alimentară.
În plus, există testul Hinton menționat mai sus pentru intestinul gros cu pelete radiopace pe care pacientul le-a înghițit câteva zile, urmat de raze X care arată distribuția peletelor în intestin și excreția.
Modele de mișcare ale intestinului subțire și, în funcție de principalele simptome, cele ale intestinului gros sunt înregistrate pentru a vedea dacă mușchii intestinali sunt prea slabi sau dacă reglarea nervoasă este perturbată.
Diagnosticul genetic molecular poate fi, de asemenea, indicat?
Subsol, pivniță: Rareori este cazul. În afară de boala Hirschsprung, există parametri puțin cunoscuți de căutat. În general, genetica moleculară nu ar avea nici consecințe terapeutice.
Excepție fac familiile în care formele severe de tulburări de motilitate apar mai frecvent. Defectele corespunzătoare ar putea fi detectate mai devreme în cazul lor, fără, de exemplu, să expună copiii la diagnosticarea complexă a motilității.
Aproape că nu există procinetici care acționează asupra intestinului subțire și gros. Care sunt șansele de a avea succes terapeutic în formele severe de tulburări de motilitate intestinală?
Subsol, pivniță: Există deja procinetici care acționează asupra intestinului subțire și gros, dar nu sunt aprobate pentru indicațiile indicate. Pe de o parte, acest lucru se aplică bine-cunoscutilor inhibitori ai acetilcolinesterazei, care, totuși, sunt asociați cu multe efecte nedorite. Prucaloprida, care este aprobată pentru femeile cu constipație cronică, acționează asupra receptorilor care sunt distribuiți în tractul gastro-intestinal.
Am avut experiențe bune cu acesta la pacienții afectați grav cu pseudo-obstrucție intestinală; există, de asemenea, studii mici cu rezultate bune. Dar nu există aprobare, ceea ce duce la probleme cu prescripția în cazul terapiei pe termen lung.
În cele din urmă, tratăm întotdeauna simptomatic. Trebuie să asigurăm nutriția pacienților, dacă este posibil ca nutriție orală, dacă este necesar cu alimente suplimentare sau alimente predominant lichide care pot fi transportate mai ușor.
Dacă motilitatea este prea mică, încercăm să stimulăm cu medicamente, încercăm să încetinim tiparele de mișcare spastică. Când se dezvoltă excesul de bacterii din cauza transportului intestinal insuficient, terapia cu antibiotice este de mare ajutor pentru mulți dintre acești pacienți.
Când este posibil, se utilizează antibiotice care rămân în intestin și nu sunt absorbite sistemic. Dacă simptomele sunt foarte pronunțate, nu mai putem hrăni pacientul pe cale orală. Este indicată apoi nutriția parenterală.
Un transplant de intestin subțire poate fi necesar în cazuri rare, chiar dacă acesta din urmă nu mai are suficient succes.
Pacienții pot face ei înșiși ceva pentru a-și îmbunătăți situația?
Subsol, pivniță: Antrenamentul de biofeedback menționat mai sus este util numai în cazul mișcărilor intestinale perturbate; aceasta este o variantă relativ ușoară a tulburării motilității, care poate avea efecte grave.
Dacă există de fapt tulburări structurale la nivelul intestinului în sensul neuropatiei enterice sau miopatiei, neuro-gliopatiei sau mezenchimopatiei, pacienții își pot schimba dieta în alimente ușor transportabile, dar în cele din urmă comportamentul lor poate îmbunătăți cu greu imaginea clinică cronică.