Cetoacidoza diabetică și coma diabetică hiperosmolară non-cetoacidotică

Opțiuni de terapie

Johannes Hensen, Theodoros Thomas și Jens Müller-Ziehm, Hanovra

Terapia actuală pentru coma diabetică cetoacidotică și hiperosmolară, în special măsurile care trebuie efectuate în timpul tratamentului inițial și în unitatea de terapie intensivă (de exemplu, terapia de volum, terapia cu insulină, înlocuirea sării de potasiu), sunt rezumate în această lucrare. Sunt prezentate elementele de bază ale conceptelor actuale de insulină cu doze mici și foarte mici pentru a evita sindromul de dezechilibru. Mai mult, indicațiile pentru terapia cu hidrogen carbonat și pentru substituția fosfatului și sării de magneziu sunt discutate în mod critic. Rezumatul ia în considerare orientările actuale ale German Diabetes Society. Cu opțiunile disponibile astăzi, tratamentul optim al comei diabetice poate atinge o rată scăzută a mortalității.
Terapia medicamentoasă 2006; 24: 432-43.

Tab. 1. Situații declanșatoare pentru deraieri hiperglicemice

Infecții febrile (în special gastro-intestinale)

Terapie cu glucocorticoizi sau catecolamine

Infarct miocardic, ischemie critică în PAOD

Abțineți-vă de la terapia cu insulină crescută în perioadele de necesitate crescută de insulină

Întreruperea eronată sau iatrogenă a terapiei cu insulină în perioade de necesitate crescută de insulină, de ex. B. postoperator, la concentrații mari de hormoni contrainsulinici

Întreruperea insulinei intravenoase, de ex. B. în terapia cu pompă de insulină

Vărsături repetate, scăderea aportului de alimente

Dacă acidoza începe deja, prin activitate fizică intensă

Până la introducerea terapiei de substituție cu hormonul insulină în anii 20 ai secolului trecut, coma diabetică a fost cauza inevitabilă de deces pentru toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și pentru mulți diabetici de tip 2. În primele câteva decenii, terapia cu insulină cu doze mari (unică) a fost larg răspândită. Astăzi terapia este mai diferențiată: se utilizează doze mici de insulină și se evită dezechilibrul prin echilibrarea lentă, limitată și controlată a electroliților și a fluidelor.

Prima recomandare pentru utilizarea diferențiată a dozelor mici de insulină vine de la G. Katsch [20]. Recomandarea pentru terapia cu insulină cu doze mici a devenit în general acceptată astăzi [27]. Odată cu această dezvoltare și cu detectarea și evitarea crescândă a erorilor terapeutice, a existat o scădere în continuare a mortalității.

Incidența coma diabeticum poate fi privită ca o măsură a calității diagnosticului precoce și a tratamentului diabetului zaharat într-o țară. În fiecare an, aproximativ 5-12,5 la 1000 de pacienți cu diabet zaharat (tip 1 și tip 2) sunt internați în spital din cauza comei diabetice. Într-o imagine de ansamblu a 100 de spitale pentru copii din Germania, au fost internați în medie 19% dintre pacienții cu manifestare inițială a diabetului zaharat de tip 1 cu cetoacidoză diabetică [21]. Dincolo de coma de manifestare, situațiile declanșatoare sunt diverse și în tabelul 1 rezumat.

Fiziopatologie

O comă diabetică poate apărea la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, precum și la diabetici de tip 2. Datorită concentrației ridicate de glucoză din ser, este întotdeauna asociată cu o hiperosmolaritate a serului. În diabetul zaharat de tip 1 netratat, în care există un deficit absolut de insulină, hiperglicemia este însoțită de cetoacidoză diabetică, motiv pentru care se vorbește de comă cetoacidotică. Măsura hiperglicemiei în cetoacidoza diabetică este determinată în principal de producția hepatică de glucoză (aproximativ două treimi), rezistența la insulină periferică este implicată doar într-o măsură mai mică în hiperglicemie [25]. În comă diabetică, concentrațiile hormonilor antagonici ai insulinei în plasmă, cum ar fi catecolaminele, glucagonul, cortizolul și hormonul de creștere, sunt de obicei mult crescute.

Eliminarea completă a efectului insulinei în diabetul zaharat de tip 1, precum și efectul hormonilor lipolitici conduc la o creștere a acizilor grași neesterificați din țesutul adipos și, astfel, la ketogeneza hepatică. Defalcarea proteinelor în ficat poate contribui, de asemenea, la ketogeneza prin creșterea trigliceridelor. Creșterea beta-hidroxibutiratului și a acetoacetatului provoacă acidoză și astfel hiperventilație, hiperkaliemie și hipotensiune. Pacienții cu deficit de insulină din cauza unei pancreatectomii sunt potențial mai expuși riscului de hipoglicemie, dar, probabil din cauza deficitului de glucagon, sunt și mai rezistenți la cetoză decât diabetici de tip 1.

Gradul de hiperosmolaritate în coma hipetosmolară ne-ketotică, care apare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, este de obicei mult mai mare decât la diabetici de tip 1. Deoarece există doar un deficit relativ de insulină în acest caz, cantități mici de insulină sunt de obicei suficiente pentru a preveni cetogeneza. Cu toate acestea, ocazional, acești pacienți pot dezvolta și cetoacidoză dacă rezistența la insulină este foarte pronunțată și funcția celulelor beta este în mare parte epuizată ca parte a decompensării hiperglicemice.

Simptome

În practica clinică, se vorbește de o comă diabetică, chiar dacă pacientul nu este încă în comat conform definiției neurologice. Doar aproximativ 10% dintre pacienții cu comă diabetică sunt de fapt inconștienți; alții au o afectare treptată a conștiinței [16]. Cauzele conștiinței afectate trebuie văzute în disfuncția cerebrală în contextul unei deshidratări hipertonice severe. Trecerea de la deraierea hiperglicemiantă cu cetoacidoză severă la comă diabetică depinde în esență de amploarea creșterii osmolarității serice. Nivelul conștiinței se corelează cu osmolaritatea plasmatică și mai puțin bine cu amploarea modificărilor de laborator, cum ar fi creșterea glicemiei, concentrația cetonică din corp, valoarea pH-ului sau concentrațiile serice ale ionului de sodiu [4].

Simptomele primare ale deraierii cetoacidotice hiperglicemice sunt

Poliuria
sete
Pierdere în greutate

Mai mult, pacienții se plâng adesea de slăbiciune, oboseală, cefalee, pierderea poftei de mâncare, greață sau vărsături. Semnele clinice tipice ale cetoacidozei sunt feto acetonic ex ore și marea respirație Kussmaul. Desicoză și hipovolemie se manifestă clinic ca oligo- la anurie (insuficiență renală prerenală) și hipotensiune. Alte semne clinice de deshidratare sunt tahicardia, limba uscată și cavitatea bucală, ridicarea, pliurile cutanate în picioare, crampele musculare și bulbii moi.

Un tablou clinic special este pseudoperitonita diabetică, care este asociată cu pereții abdominali tensionați dureroși în contextul cetoacidozei diabetice, cu alfa-amilază serică crescută și leucocitoză cu deplasare spre stânga. Zgomotele intestinale pot fi anulate. Este important să recunoaștem precoce această imagine clinică și să o deosebim de alte cauze ale abdomenului acut, deoarece intervenția chirurgicală ar trebui evitată în acest caz. Pacienții cu cetoacidoză diabetică pot fi hipotermi chiar dacă sunt infectați.

Criteriile de laborator ale coma diabetic

Criteriile de laborator pentru coma diabetică sunt rezumate în Tabelul 2 [11]: Concentrații de glucoză de 150 mmol/l sau, în cazul unei hiperosmolarități pronunțate (> 320 mosmol/kg), cât mai curând posibil după intrarea în laboratorul de recepție. Dacă obiectivul stabilizării circulatorii este atins, după câteva ore majoritatea pacienților pot fi tratați cu o soluție salină semi-izotonică pentru a compensa pierderile de apă libere care au fost induse de diureza osmotică.

În ciuda hiperglicemiei, poate avea sens în cursul terapiei să se perfuzeze 5% soluție de glucoză, de exemplu 1: 1 cu soluție Ringer sau soluție salină fiziologică, de exemplu 50 până la 100 ml/h, pentru a nu reduce glicemia în timp ce terapia cu insulină este în curs. să scapi mult mai mult și să aplici apă gratuită [11].

Dacă metabolismul oxidativ este intact, soluția Ringer lactată poate fi utilizată și în locul soluției Ringer în cetoacidoza diabetică. Lactatul Ringer este ușor alcalinizant datorită conținutului său de lactat (aprox. 27 mmol/l). Conține aproximativ 130 mmoli de ioni de sodiu și 112 mmoli de clorură pe litru și, astfel, semnificativ mai puțin de 0,9% soluție de clorură de sodiu, care conține concentrații ușor suprafiziologice de ioni de sodiu și clorură (150 mmol/l fiecare). Lactatul leagă ionii de hidrogen și este metabolizat aerob ca acid lactic dacă metabolismul oxidativ este intact. Acest lucru poate ameliora sistemul tampon de hidrogen carbonat-CO2 în cazul unui metabolism acidotic.

În oligo/anurie, pentru a evita hipercloremia, se recomandă, de asemenea, menținerea conținutului de clorură mai mic decât conținutul de ioni de sodiu în timpul substituției electrolitice (Na +/Cl - coeficient 1: 4; [12]).

Terapia cu furosemid nu este indicată în primul rând în oligurie, nici măcar în hipernatremie. Insuficiența renală prerenală inițială se îmbunătățește după administrarea suplimentară a volumului (soluție salină semi-izotonică sau soluție completă de electrolit hipoosmolar) și restabilirea unei situații circulatorii normale.

Terapia cu insulină pentru cetoacidoza diabetică

Scopul terapiei cetoacidozei diabetice este - așa cum am menționat deja - restabilirea „mediului interior” normal, cu puține complicații. Reducerea glicemiei trebuie să fie lentă, limitată și controlată, deoarece o picătură prea rapidă (> 3 mmol/l sau 54 mg/dl pe oră) poate declanșa un sindrom de dezechilibru, în special la adulții tineri [12]. Pe de altă parte, nu există nici o nevoie urgentă de eliminare a hiperglicemiei existente imediat și foarte rapid, deoarece aceasta are doar o influență secundară asupra insuficienței organelor și a mortalității crescute [34].

Următoarele informații sunt utile pentru estimarea dozei de insulină care este necesară și adecvată pentru o terapie în conformitate cu criteriile de mai sus: Scăderea glicemiei la persoanele normale la care hiperglicemia acută a fost cauzată de inhibarea producției de insulină prin somatostatină și perfuzie cu glucoză poate fi utilizată conform Reluarea secreției de insulină poate fi de până la 500 mg/dl pe oră. La diabeticii hiperglicemici, pe de altă parte, terapia cu insulină în doze „mici” poate reduce glucoza plasmatică cu aproximativ 65 până la 125 mg/ml pe oră [6, 26, 30]. Scăderea mai lentă în comparație cu persoanele normale reflectă rezistența considerabilă la insulină a tuturor pacienților cu coma diabetică.

Numai înlocuirea lichidelor poate reduce glucoza plasmatică cu aproximativ 35 până la 70 mg/dl pe oră. Motivele sunt hemodiluția, o îmbunătățire a perfuziei renale cu o creștere a excreției renale de glucoză și o scădere a hormonilor contrainsulinici [26, 36].

Cu terapia combinată cu rehidratare și terapia cu insulină cu doze mici, se poate aștepta o scădere a glucozei între 100 și 200 mg/dl pe oră [28]. Asta ar fi depășit ținta. Întrucât reumplerea volumului are prioritate în terapia de stabilire a circulației, conceptele semnificative rezultă din începerea terapiei cu insulină întârziată după începutul rehidratării și apoi adaptarea dezvoltării actuale a zahărului din sânge cu o doză foarte mică de insulină [23, 33, 36]. Deoarece sensibilitatea la insulină crește odată cu creșterea înlocuirii lichidelor, se poate aștepta, de asemenea, că necesarul de insulină va scădea pe unitate de timp.

„Doză mică” vs. Terapia cu insulină „în doză foarte mică”

În cadrul terapiei cu insulină „în doză mică” cu 5 până la 10 UI/h, se obțin concentrații de insulină de 75 până la 200 µU/ml în plasmă, care se află în regiunea superioară a concentrațiilor de insulină care apar la nivel fiziologic la om. Din punct de vedere istoric, se poate vorbi doar de terapia cu insulină „cu doze mici” în comparație cu terapia cu insulină cu doze mari (500 UI i.v. Acest lucru este demonstrat și de studii privind efectul creșterii dozelor de insulină asupra metabolismului glucozei [10]. Deja administrarea unei doze mici de insulină de 1 UI/h determină inhibarea 100% a lipolizei și supresia cu aproximativ 50% a gluconeogenezei hepatice. Metabolismul periferic al glucozei crește la 13 g/h. La 2 UI/h, principalele mecanisme ale hiperglicemiei acidotice, și anume 90% din producția de glucoză hepatică și 100% din producția de cetonă, sunt efectiv inhibate. Metabolismul periferic al glucozei crește la 21 g/h. La 8 UI/h, producția hepatică de glucoză este complet inhibată, iar metabolismul periferic al glucozei crește la 50 g/h
la. Cu toate acestea, pe măsură ce doza de insulină crește, există o creștere a absorbției intracelulare a ionilor de potasiu și, prin urmare, riscul de hipokaliemie.

Pe baza acestei lucrări, „doze foarte mici” de insulină au fost introduse cu succes în tratamentul cetoacidozei diabetice [22], de exemplu începând de la 6 UI/h cu o reducere la 0,9 UI/h după doar 2 ore.

Bolus inițial de insulină

În cele mai recente orientări ale sale, Societatea Germană pentru Diabet recomandă începerea terapiei cu insulină cu un bolus intravenos inițial de 10 până la 20 UI [12, 23]. Terapia cu insulină nu trebuie inițiată fără aport concomitent de volum, deoarece creșterea rapidă a insulinei cu scăderea glicemiei fără o expansiune adecvată a fluidelor poate promova șocul și edemul intracelular [26].

Pe baza considerațiilor prezentate în secțiunea anterioară, în conformitate cu conceptul de terapie cu insulină foarte scăzută, poate avea sensul perfect să alegeți o doză inițială de insulină chiar mai mică, de exemplu 2 până la 15 UI [33]. Dacă este necesar, re-injecțiile sunt posibile dacă nu există niciun efect și timpul de înjumătățire scurt al insulinei.

Mai mulți factori și considerații joacă un rol în decizia dacă și în ce doză medicul de prim ajutor ar trebui să înceapă terapia cu insulină în afara spitalului. În situația de urgență, terapia cu insulină este oarbă, adică medicul curant nu are informații despre valorile de laborator, în special nu există afirmații despre concentrația ionilor de potasiu. Riscurile individuale și beneficiile potențiale trebuie ponderate. Acestea includ:

extinderea bolii,
vârsta pacientului,
durata preconizată a călătoriei,
rezistența la insulină,
nivelurile putative de ioni de potasiu (de exemplu, după vărsături) și
riscul de hipokaliemie, care se poate dezvolta rapid, la începerea substituției de insulină și, dacă este cazul
riscul dezvoltării sindromului de dezechilibru.

Prin urmare, măsura primară și urgentă a medicului care acordă primul ajutor rămâne aportul volumic (1 l/h soluție salină fiziologică i.v.).

Terapia de volum duce deja la o scădere considerabilă a concentrației de glucoză. În majoritatea cazurilor, în condițiile locale, în conformitate cu principiul „primum nil nocere”, va fi probabil cel mai bine să nu dați sau cel mult o cantitate mică de insulină (2-5 UI) în regim ambulatoriu și să vă concentrați pe terapia volumică.

Terapia cu insulină intramusculară pare a fi la fel de eficientă ca terapia intravenoasă atunci când pacientul nu este în stare de șoc [3, 15]. De asemenea, insulina subcutanată regulată poate fi eficientă. Cu toate acestea, acest lucru nu poate fi recomandat deoarece combinația de epuizare a volumului și activarea secundară a sistemului suprarenal simpatic va reduce fluxul sanguin subcutanat. Acest lucru poate duce în primul rând la absorbția inadecvată a insulinei și mai târziu la hipoglicemie atunci când se restabilește fluxul normal de sânge.

Perfuzor de insulină

Doza inițială de perfuzor de insulină cu care se începe terapia cu insulină trebuie estimată individual. Necesarul normal de insulină este de aproximativ 1 UI/oră. Gradul de cetoacidoză, sepsis, obezitate, activarea sistemelor hormonale contrareglabile și posibila terapie cu catecolamine sau glucocorticoizi provoacă rezistență la insulină și crește astfel nevoia de insulină. Ghidurile actuale ale German Diabetes Society (insulinoterapie cu doze mici) recomandă o doză inițială de 6 UI/h (0,1 UI/kg greutate corporală) până când cetoacidoza este controlată și glicemia este redusă la 14 mmol/l (250 mg/dl; [12]).

Terapia edemului cerebral

Posibilă dezvoltare a edemului cerebral ca o complicație a terapiei (în cea mai mare parte evitabilă) trebuie întotdeauna avut în vedere, în special la pacienții cu vârsta sub 20 de ani. Edemul cerebral începe cu o durere de cap, urmată ulterior de deficite neurologice [29]. Semnele timpurii sunt dureri de cap severe, incontinență sau stare mentală deprimată. În această situație, tratamentul precoce cu soluție hipertonică de manitol ca bolus i. v. [29] într-o doză de 0,5 până la 2,0 g/kg greutate corporală poate fi de ajutor. Administrarea bolusului este preferabilă administrării continue.

Manitolul este un dilatator de plasmă activ din punct de vedere osmotic, reduce vâscozitatea sângelui și duce la o creștere a aportului de oxigen cerebral prin creșterea fluxului sanguin cerebral. Acest efect apare în decurs de 15 până la 30 de minute după administrare și poate dura aproximativ 6 ore. Este necesar controlul osmolarității plasmatice și al creatininei. Dexametazona sau hiperventilația nu au arătat niciun beneficiu clar [24].

Terapia cu bicarbonat

Terapia cu carbonat de hidrogen pentru cetoacidoza diabetică este una dintre măsurile controversate, așa cum arată datele prezentate mai sus la copii și cetoacidoza diabetică. În principiu, acidoză dispare lent cu rehidratare și debutul acțiunii insulinei. Anionii cetoacidotici pot genera, de asemenea, hidrogen carbonat în cursul terapiei. Pe de altă parte, dacă o cantitate mare de corpuri cetonice a fost excretată în urină, recuperarea nivelului de hidrogen carbonat poate fi întârziată.

Rolul principal al carbonatului de hidrogen este în tratamentul de urgență al aritmiilor cardiace circulatorii grave în caz de acidoză severă, care pune viața în pericol, cu hiperkaliemie severă.

În această situație de urgență, se perfuzează o cantitate de hidrogen carbonat de sodiu (de exemplu, 50-100 ml) corespunzătoare greutății corporale. În caz contrar, această terapie trebuie efectuată numai cu precauție (de exemplu, la o valoare a pH-ului de 250